Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии медицинской организации (рекомендуемый образец)

Приложение N 1

к Порядку доведения территориальными

фондами обязательного медицинского

страхования Донецкой Народной

Республики, Луганской Народной

Республики, Запорожской области

и Херсонской области бюджетных

ассигнований до медицинских

организаций, предусмотренных частью 1

статьи 50.2 Федерального закона

от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ

"Об обязательном медицинском

страховании в Российской Федерации",

и оплаты оказанной данными

медицинскими организациями

медицинской помощи, включенной

в базовую программу обязательного

медицинского страхования,

утвержденному приказом

Минздрава России

от 03.04.2026 N 229н

См. данную форму в MS-Excel.

(рекомендуемый образец)

ЗАЯВКА

на предоставление субсидии медицинской организации

на _________________ 202 г.

(месяц)

			Коды
	от "__" ________ 202 г. (месяц)	Дата
Наименование субъекта Российской Федерации		по ОКТМО
Наименование медицинской организации
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования		По Сводному реестру
Единица измерения (рублей)		по ОКЕИ	384

(наименование субъекта Российской Федерации)

(полное наименование медицинской организации)

тыс. рублей
Потребность в финансовых средствах, всего:	в том числе на:
	заработную плату	начисления на оплату труда	оплату коммунальных услуг	оплату прочих услуг и расходов

Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо)
М.П. (при наличии)	(подпись)		(Ф.И.О.)

Главный бухгалтер медицинской организации (иное должностное лицо, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета)
М.П. (при наличии)	(подпись)		(Ф.И.О.)