Приложение N 4. Акт об изъятии (Рекомендуемый образец)

"__" ________ 20__ г. г. _____________________

АКТ

об изъятии

В связи со служебной проверкой, проводимой на основании приказа ФСИН

России от _____________________________ N __________________________, мною,

__________________________________________________________________________,

(замещаемая должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

сегодня _________ в _______________________________________________________

(время) (место, в том числе номер служебного кабинета)

в присутствии _____________________________________________________________

(замещаемая должность, инициалы, фамилия)

изъяты ____________________________________________________________________

(указываются изымаемые документы)

__________________________________________________________________________,

о чем в двух экземплярах составлен настоящий акт.

1-й экземпляр передан должностному лицу, ответственному за хранение

изъятых документов:

__________________________ ___________________ ________________________

(замещаемая должность) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)

2-й экземпляр приобщен к материалам служебной проверки.

___________________________________________________________________________

(место хранения изъятых документов, инициалы, фамилия, замещаемая

должность члена комиссии, работника УИС, ответственного за их хранение)

__________________________ ___________________ ________________________

(замещаемая должность) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)

Факт изъятия документов, перечисленных в настоящем акте, подтверждаем:

__________________________ ___________________ ________________________

(замещаемая должность) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)

__________________________ ___________________ ________________________

(замещаемая должность) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)

Акт составил:

__________________________ ___________________ ________________________

(замещаемая должность) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)