Приложение N 3. Акт (Рекомендуемый образец)

АКТ

"__" ________ 20__ г. г. ________________________

В связи со служебной проверкой, проводимой на основании приказа ФСИН

России от _____________________________ N __________________________, мною,

__________________________________________________________________________,

(замещаемая должность, специальное звание (классный чин),

фамилия, имя, отчество (при наличии)

составлен настоящий акт о том, что сегодня в __________ час. __________мин.

в _________________________________________________________________________

(место составления акта, номер служебного кабинета)

в присутствии (не менее двух человек) _____________________________________

(замещаемая должность,

специальное звание,

(классный чин) инициалы, фамилия)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(замещаемая должность, классный чин (при наличии), инициалы, фамилия

отказавшегося гражданского служащего, лицо из числа очевидцев,

а также другое лицо, которому известны какие-либо сведения

об обстоятельствах, подлежащих установлению в ходе служебной проверки)

___________________________________________________________________________

по истечении двух рабочих дней отказался

___________________________________________________________________________

(от представления письменных объяснений, от ознакомления под подпись с

заключением, от вручения копии приказа ФСИН России о наложении

дисциплинарного взыскания)

___________________________________________________________________________

Факт отказа подтверждаем:

_______________________________________ _______________ ___________________

(специальное звание (классный чин) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)

_______________________________________ _______________ ___________________

(специальное звание (классный чин) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)

Акт составил:

_______________________________________ _______________ ___________________

(специальное звание (классный чин) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)