Приложение N 6. Проверочный лист (список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), используемый Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (установление производителями лекарственных препаратов цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов) (Форма)

Проверочный лист

(список контрольных вопросов, ответы на которые

свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым

лицом обязательных требований), используемый Федеральной службой

по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными

органами при осуществлении федерального государственного

контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств

для медицинского применения (установление производителями

лекарственных препаратов цен на лекарственные препараты,

включенные в перечень жизненно необходимых

и важнейших лекарственных препаратов)

1. Наименование вида контроля (надзора), включенного в единый реестр

видов федерального государственного контроля (надзора):

__________________________________________________________________________.

2. Наименование контрольного (надзорного) органа и реквизиты

нормативного правового акта об утверждении формы проверочного листа:

__________________________________________________________________________.

3. Список контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных

требований, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении

контролируемым лицом обязательных требований:

4. Вид контрольного (надзорного) мероприятия:

__________________________________________________________________________.

5. Дата заполнения проверочного листа:

__________________________________________________________________________.

6. Объект государственного контроля (надзора), в отношении которого

проводится контрольное (надзорное) мероприятие:

__________________________________________________________________________.

7. Фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина или индивидуального

предпринимателя, его идентификационный номер налогоплательщика и (или)

основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя, адрес регистрации гражданина или индивидуального

предпринимателя, наименование юридического лица, его идентификационный

номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный

номер, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического

лица, являющихся контролируемыми лицами:

__________________________________________________________________________.

8. Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с

заполнением проверочного листа:

__________________________________________________________________________.

9. Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении

контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным

должностным лицом контрольного (надзорного) органа: _______________________

__________________________________________________________________________.

10. Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия:

__________________________________________________________________________.

11. Должность, фамилия и инициалы должностного лица контрольного

(надзорного) органа, в должностные обязанности которого в соответствии с

положением о виде контроля, должностным регламентом или должностной

инструкцией входит осуществление полномочий по виду контроля, в том числе

проведение контрольных (надзорных) мероприятий, проводящего контрольное

(надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист:

__________________________________________________________________________.

12. Подписи должностных лиц контрольного (надзорного) органа,

участвующих в проведении контрольного (надзорного) мероприятия:

__________________________________________________________________________.

(должности, фамилии и инициалы)

13. Подпись руководителя группы должностных лиц контрольного

(надзорного) органа, участвующих в проведении контрольного (надзорного)

мероприятия:

__________________________________________________________________________.

(должность, фамилия и инициалы)