2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендовано проведение химико-токсикологических исследований с целью объективного подтверждения диагноза у пациентов с острыми отравлениями. Качественное определение одной или нескольких групп психоактивных веществ, в том числе наркотических веществ и их метаболитов в моче осуществляют предварительными иммунохимическими (ИХА) и подтверждающими аналитическими методами исследования - методом газовой (ГХ-МС) и/или жидкостной хромато-масс-спектрометрии (ЖХ-МС/МС) с забором биосред (крови и мочи) не позднее 24 ч от момента поступления [24, 34, 35, 36].

УДД - 2, УУР - C.

Комментарии: выбор метода лабораторной диагностики зависит, прежде всего, от обстоятельств, в которых проводят это исследование (первичная медико-санитарная помощь в поликлинике или приемном отделении неспециализированного стационара, специализированная стационарная медицинская помощь), а также от задачи исследования: 1) определение факта употребления наркотических средств или психоактивных веществ; 2) идентификация конкретного вещества или веществ в биосредах пациента. В первом случае достаточно проведения качественного ИХА исследования. При использовании ИХА следует учитывать, что отрицательный результат всегда будет свидетельствовать об отсутствии исследуемого наркотического вещества в объекте, положительный ответ ввиду возможного ложного результата может повлечь диагностическую ошибку, вследствие чего необходима верификация более точным методом ГХ-МС и/или ЖХ-МС/МС.

- Рекомендовано определение опиатов (морфина, кодеина, диацетилморфина) и метадона в моче (A09.28.055 Определение психоактивных веществ в моче) при наличии клинической картины опиоидного синдрома с целью объективного подтверждения острого отравления [20, 21, 24, 36].

УДД - 2, УУР - C.

- Рекомендовано использование жидко-жидкостной экстракции при щелочных значениях pH или кислотный гидролиз с последующей экстракцией при рН 9 [37] в качестве способа пробоподготовки для определения опиатов и метадона методом ГХ-МС. Рекомендовано проведение твердо-фазной экстракции [38, 39] с использованием готовых экстракционных пробирок QuEChERS ввиду низкой концентрации наркотических веществ в крови [40].

УДД - 4, УУР - C.

Комментарий: при определении метадона и его метаболитов анализируют пробы без гидролиза. Для жидко-жидкостной экстракции применяют смесь растворителей: изопропиловый спирт, дихлорметан, дихлорэтан, гептан. При низких концентрациях опиатов возможно проведение дериватизации силилирующими реагентами. Твердофазную экстракцию проводят, как правило, с использованием универсальной колонки объемом 3 мл. Для твердофазной очистки методом QuEChERS применяют наборы, содержащие фазу C18 и сульфат магния (MgSO₄).

- Рекомендовано использование метода газовой хромато-масс-спектрометрии, как наиболее доступного подтверждающего метода исследования в химико-токсикологических лабораториях [35, 37].

УДД - 4, УУР - C.

Комментарий: для обнаружения и идентификации наркотических, психоактивных и иных токсичных веществ используют методы газовой хроматографии с моноквадрупольным масс-спектрометром. Разделение выполняют с помощью капиллярной колонки HP-5ms (30 м x 0,25 мм x 0,25 мкм). Масс-спектрометр используют в условиях электронной ионизации (EI, 70 эВ) при регистрации полного ионного тока (TIC, 40 - 550 m/z). Объем вводимой пробы составляет 1 мкл.

Для обработки результатов используют автоматизированную систему идентификации масс-спектров (AMDIS) и подтверждение идентификации компонентов с помощью библиотеки общего назначения Национального института стандартов США (NIST).

- Рекомендовано применение метода жидкостной хромато-масс-спектрометрии для подтверждения результатов, полученных методом ГХ-МС при низких концентрациях наркотических веществ, а также для анализа образцов с отрицательным результатом при первичном скрининге методом ГХ-МС. Следует обратить внимание, что использование ЖХ-МС/МС позволяет минимизировать пробоподготовку, что значительно сокращает время исследования [41, 42, 43].

УДД - 5, УУР - C.

Комментарии: в химико-токсикологических исследованиях используют модульный жидкостный хроматограф с тандемным масс-спектрометром. Вводимую смесь разделяют с помощью жидкостной колонки, термостатированной при 40 °C. Элюирование компонентов смесей проводят бинарным элюентом, состоящим из фаз A (0,3% об. муравьиной кислоты в воде) и B (ацетонитрил) согласно следующей программе: 1% фазы B (2 мин.); линейный градиент до 100% B (18 мин.); сохранение состава (2 мин.). Скорость подвижной фазы 0,5 мл/мин., объем вводимой пробы 5 мкл. Масс-спектрометр конфигурируют для работы в режиме электрораспылительной ионизации (ESI). В качестве регистрируемого показателя измеряют площади пиков на спектрах ионов-продуктов с энергией соударений 22 эВ.

Использование метода ЖХ-МС/МС, ввиду наибольшей чувствительности, позволяет определить такие наркотические средства из группы опиоидов, как производные фентанила [42, 44].

- Рекомендовано проведение химико-токсикологических исследований и на другие токсичные вещества, а именно, этанол (всем пациентам), психотропные препараты, наркотические вещества при подозрении на сочетанное отравление (например, данные анамнеза, нетипичная клиническая картина острого отравления опиоидными веществами), в особенности в случаях рефрактерного течения заболевания в стационаре. Методы исследования будут зависеть от свойств определяемого токсиканта [20, 21]. Исследование уровня этанола в крови и моче проводят методом газо-жидкостной хроматографии с пламенно-ионизационным детектированием [2, 3, 20].

УДД - 5, УУР - C.

Комментарий: в настоящее время возможно качественное определение методом ИХА следующих наркотических веществ: морфина/героина, метадона, растительных каннабиноидов, амфетамина, метамфетамина, -пирролидиновалерофенона, кокаина, фенобарбитала, бензодиазепинов. Экспресс-диагностику выполняют при помощи тест-полосок. Возможно использование как монотестов (один тест - одно ПВ), так и мультитестов (определение до 10 различных ПВ в одном тесте). ИХА с фотометрическим детектированием позволяет определить не только наличие ПВ, но и оценить его приблизительную концентрацию. Как уже отмечали ранее, недостатком ИХА можно считать возможность получения ложноположительных результатов. Поэтому при получении положительных или сомнительных результатов ИХА, необходимо проведение химико-токсикологического исследования подтверждающими аналитическими методами исследования, а именно, ГХ-МС и/или ЖХ-МС/МС.

- Рекомендовано исключение факта острого отравления опиоидными наркотическими веществами при отрицательном или сомнительном результатах или при отсутствии соответствующих экспресс-тестов посредством химико-токсикологического исследования мочи с использованием методов газовой хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (ГХ-МС) или жидкостной хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (ЖХ-МС/МС) для подтверждения диагноза у пациентов при подозрении на острое отравление [35, 36, 45].

УДД - 3, УУР - В.

Комментарии: ГХ-МС представляет точный метод качественного и количественного определения ПВ в биологических средах. Позволяет проводить, в том числе ненаправленный (скрининговый) анализ, т.е. одновременно определять большое количество различных ПВ. Метод ЖХ-МС/МС менее доступен из-за высокой стоимости исследований, но обладает существенным преимуществом - позволяет обнаруживать распадающиеся при нагревании ПВ, а также минимизировать пробоподготовку, что существенно сокращает время анализа.

- Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови развернутого с оценкой гематокрита всем пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны различных органов и систем [2, 23, 46, 47, 48, 49, 50].

УДД - 4, УУР - C.

- Рекомендовано проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего билирубина, общего белка, мочевины, креатинина, глюкозы, калия, натрия, кальция в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, креатинкиназы в крови) всем пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами для ранней диагностики возможных осложнений не менее 2 раз за период госпитализации при отравлениях тяжелой степени; исследование уровня глюкозы в крови проводить не позднее 1 ч от момента поступления в стационар при нарушении сознания [2, 25, 46, 47, 48, 49, 51, 52].

УДД - 4, УУР - C.

- Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа мочи всем пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны органов и систем [2, 3, 25, 47, 48, 49, 50, 52, 53].

УДД - 4, УУР - C.

- Рекомендовано проведение исследования свертывающей системы крови, включающего определение международного нормализованного времени (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами средней и тяжелой степени с целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации при наличии признаков дыхательной и/или сердечной недостаточности [2, 3, 25, 48, 49, 50, 52, 53, 54, 55].

УДД - 4, УУР - C.

- Рекомендовано проведение исследования кислотно-основного состояния и газов крови: pH, pCO₂, pO₂, HCO₃^-, BE, лактат крови пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами тяжелой степени с целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации при наличии признаков дыхательной и/или сердечной недостаточности [2, 3, 25, 47, 48, 49, 50, 52, 53, 54, 55].

УДД - 4, УУР - C.

Комментарии: при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами тяжелой степени часто возникают нарушения водно-электролитного баланса (ВЭБ) и кислотно-основного состояния (КОС). Их диагностируют в виде грубых нарушений, чаще всего при декомпенсированном смешанном респираторном и метаболическом ацидозе, а также гиперкалиемии.

Таблица 2 - Критерии степени тяжести нарушений кислотно-основного состояния [132]

- Рекомендовано исследование показателей электролитного баланса (минимальный анализ, включающий исследование уровня натрия, калия в крови) всем пациентам с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами средней и тяжелой степени для подтверждения или исключения нарушений электролитного баланса [53, 56].

УДД - 5, УУР - C.

- Рекомендовано проведение комплекса исследований у больных с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами при подозрении на наличие осложнений в виде синдрома позиционного сдавления или системного рабдомиолиза с целью подтверждения или исключения формирования данного вида осложнений. Исследование должно включать определение уровня натрия, калия, миоглобина в крови, кислотно-основного состояния и газов крови, активности креатинкиназы в крови [3, 23, 52, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60].

УДД - 4, УУР - C.

Комментарий: кратность проведения этих исследований будет зависеть от тяжести отравления и длительности пребывания пациента в стационаре [2, 21].

- Рекомендовано проведение лабораторного исследования для выявления или исключения вирусных гепатитов (B, C) и ВИЧ-инфекции у больных с острыми отравлениями опиоидными наркотическими веществами [23, 61, 62, 72].

УДД - 4, УУР - C.

Комментарии: людей, злоупотребляющих наркотическими опиоидными веществами, относят к группе лиц с высоким риском заражения социально значимыми заболеваниями. С целью выявления данных заболеваний выполняют следующие серологические исследования:

- Определение антигена (HBeAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови;

- Определение антигена (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови;

- Определение Core-антигена вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови;

- Определение антител к поверхностному антигену (anti-HBs) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, качественное исследование;

- Определение ДНК вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, качественное и количественное;

- Определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови;

- Определение Core-антигена вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови;

- Определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование;

- Исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови;

- Определение РНК вируса иммунодефицита человека методом ПЦР, качественное исследование.