Приложение. Сведения о присвоении звания "Мать-героиня"

N п/п

Страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС: XXX-XXX-XXX XX)

(при наличии)

Фамилия

Имя

Отчество

(в случае отсутствия отчества по документам, удостоверяющим личность гражданина, поле не заполняется)

Дата рождения: ДД.ММ.ГГГГ

Гражданство

Сведения о документе, удостоверяющем личность

Наименование документа

Серия документа

Номер документа

Дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ДД.ММ.ГГГГ

Наименование органа, выдавшего документ

1

2

3

4

5

6

7

8

8.1

8.2

8.3

8.4

1

2

3

...

Адрес регистрации по месту жительства

Адрес регистрации по месту пребывания

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации, наименование населенного пункта

Улица

Дом

Корпус (при наличии)

Квартира (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации, наименование населенного пункта

Улица

Дом

Корпус (при наличии)

Квартира (при наличии)

9

9.1

9.2

9.3

9.4

9.5

10

10.1

10.2

10.3

10.4

10.5

Адрес места фактического проживания (заполняется в случае отсутствия или отличия от сведений, указанных в пунктах 9 - 9.5 и 10 - 10.5)

Сведения об указе Президента Российской Федерации о присвоении звания "Мать-героиня"

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации, наименование населенного пункта

Улица

Дом

Корпус (при наличии)

Квартира (при наличии)

Номер

Дата: ДД.ММ.ГГГГ

Контактные данные

Сведения о реквизитах банковского счета

Контактный номер телефона

Адрес электронной почты

(при наличии)

Иная контактная информация

(при наличии)

Наименование банка

Банковский идентификационный код

(БИК)

Номер лицевого счета получателя

13

13.1

13.2

14

14.1

14.2