5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Профилактика туберкулеза в настоящее время складывается из комплекса мероприятий и основывается на требованиях, изложенных в Постановлении Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 N 4 утверждены СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней". <8>

--------------------------------

<8> Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 N 4 утверждены СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней".

В настоящее время диспансерное наблюдение пациентов с туберкулезом осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава России от 13.03.2019 N 127н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за пациентами с туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 6 - 17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного Приказом N 932н Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. (ред. от 19.05.2023)" <9>

--------------------------------

<9> Приказ Минздрава России от 13.03.2019 N 127н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за пациентами с туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов - 6 - 17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом N 932н Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. (ред. от 19.05.2023)".

В настоящее время сроки проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза осуществляются в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 апреля 2025 года N 190н "Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза" утверждает новый порядок проведения профилактических медицинских осмотров населения для выявления туберкулеза) <10>.

--------------------------------

<10> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 апреля 2025 года N 190н "Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза" утверждает новый порядок проведения профилактических медицинских осмотров населения для выявления туберкулеза).

Различают социальную, санитарную и специфическую профилактику туберкулеза.

К мерам социальной профилактики относят:

- оздоровление условий труда и быта;

- формирование здорового образа жизни;

- нормативная регуляция миграции;

- борьба с алкоголизмом и наркоманией;

- социальная поддержка малоимущих, бездомных, прибывших из мест лишения свободы <11>;

- соблюдение санитарно-гигиенических норм во ФСИН.

Под санитарной профилактикой понимают планомерную организацию и проведение системы санитарно-гигиенических и профилактических мероприятий, направленных на предохранение здоровых людей от заражения и заболевания туберкулезом. К санитарной профилактике относятся меры по ограждению наиболее угрожаемых контингентов населения от пациентов с заразными формами туберкулеза и ограничение допуска лиц, больных туберкулезом, к работе в некоторых профессиях. В соответствии со специальной инструкцией пациенты с активными формами туберкулеза не допускаются к работе в родильных домах, лечебно-профилактических, воспитательных, оздоровительных и спортивных учреждениях для детей и подростков, в пищевой, промышленности, школах, на предприятиях общественного питания, в коммунальном хозяйстве и общественном транспорте.

Вторая составляющая санитарной профилактики - социальные, противоэпидемические и лечебно-профилактические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции. Основную опасность для окружающих представляют пациенты с туберкулезом органов дыхания, выделяющие МБТ; в том числе, наиболее тяжелые из них - пациенты с МЛУ ТБ, пре-ШЛУ и ШЛУ ТБ.

Согласно приложению N 12 к Приказу Минздрава России от 21.03.2003 N 109 (ред. от 05.06.2017) "Рекомендации по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулеза" <13> в зависимости от риска возникновения новых заболеваний очаги подразделяют на 5 групп: очаги с наибольшим риском заражения туберкулезом, с меньшим риском, минимальным и потенциальным риском, а также очаги зоонозного туберкулеза

--------------------------------

<13> Приказ Минздрава России от 21.03.2003 N 109 (ред. от 05.06.2017) "Рекомендации по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулеза".

Появление пациентов с МЛУ ТБ, пре-ШЛУ и ШЛУ ТБ и коинфекцией ТБ/ВИЧ сформировало новые типы очагов; по новым Санитарным правилам лица с ВИЧ-инфекцией, контактирующие с больными туберкулезом, должны быть удалены из очага туберкулезной инфекции.

Третьей составляющей санитарной профилактики является санитарно-просветительная работа среди населения. В первую очередь, самому пациенту необходимо привить необходимые гигиенические навыки, от которых во многом будет зависеть здоровье окружающих его людей. Санитарное просвещение лиц, контактных с пациентами-бактериовыделителями, особенно среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, должно быть направлено на разъяснение необходимости регулярного обследования в диспансере, важности длительного и систематического проведения мероприятий в очаге туберкулеза.

Под специфической профилактикой понимают вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ и химиопрофилактику (превентивное лечение). Проведение вакцинации и ревакцинации осуществляется согласно Национальному календарю прививок <7>.

- Рекомендуется проводить химиопрофилактику (превентивное лечение) туберкулеза пациентам при первичном установлении диагноза ВИЧ-инфекции [264, 265, 266].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарий: необходимость проведения повторных курсов химиопрофилактики (превентивного лечения) туберкулеза лицам с ВИЧ-инфекцией определяется в индивидуальном порядке решением ВК на основании веских клинических показаний.

Дозы лекарственных препаратов и длительность указана в таблице (Приложение А3.5)

- У пациентов с ВИЧ-инфекцией, получающих антиретровирусную терапию, рекомендуется учитывать межлекарственные взаимодействия между противотуберкулезными и противовирусными препаратами системного действия [272].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: у пациентов с ВИЧ-инфекцией, получающих противовирусные препараты системного действия, важно учитывать лекарственные взаимодействия с противотуберкулезными препаратами, проверять на сайте https://www.hiv-druginteractions.org

Дозы лекарственных препаратов и длительность указана в таблице (Приложение А3.5)

- Рекомендуется проводить химиопрофилактику (превентивное лечение) туберкулеза лицам при наличии у них иммунокомпрометирующих состояний и заболеваний [265, 266, 267].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: химиопрофилактика (превентивное лечение) туберкулеза также необходима лицам при наличии у них иммунокомпрометирующих состояний и заболеваний (пациентам, начинающим терапию селективными иммунодепрессантами, ингибиторами интерлейкина, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), находящимся на диализе, готовящимся к трансплантации органов, пациентам с пневмокониозом, лицам, подвергающиеся воздействию кремниевой пыли, лица из социально уязвимых слоев населения (включая лиц без постоянного места жительства, мигрантов, лиц, находящихся в местах лишения свободы) [83, 103, 268 - 270].

Дозы лекарственных препаратов и длительность указана в таблице (Приложение А3.5)

- Рекомендуется пациентам с наличием иммунокомпрометирующих состояний и заболеваний (в том числе ВИЧ-инфекции) проводить тестирование на наличие латентной туберкулезной инфекции с применением методов иммунодиагностики [271, 265, 264, 267, 344].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: если в начале диспансерного наблюдения пациента с ВИЧ-инфекцией тестирование не проводилось, его необходимо выполнить при следующем обращении к врачу и в дальнейшем 2 раза в год с решением вопроса о проведении химиопрофилактики (превентивного лечения) туберкулеза. Лицам при наличии у них иммунокомпрометирующих состояний и заболеваний (пациентам, начинающим и получающим терапию селективными иммунодепрессантами, находящимся на диализе, готовящимся к трансплантации органов, или трансплантации костного мозга, пациентам с пневмокониозом, с наличием иммунодефицитных состояний), лицам, подвергающимся воздействию кремниевой пыли, лицам из социально уязвимых слоев населения (включая лиц без постоянного места жительства, мигрантов, лиц, находящихся в местах лишения свободы) лицам повышенного риска по развитию туберкулеза тестирование необходимо проводить при первичном обращении к специалисту и далее 2 раза в год (Приложение А3) [323,324, 325, 326, 327, 328, 329].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)