6. Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь оказывается пациенту с туберкулезом органов дыхания согласно Приказу Минздрава России N 932н от 15.11.2012 г. (ред. от 19.05.2023) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом" <12> (Подробная информация о списке нормативных документов содержится в приложении А3).

--------------------------------

<12> приказу Минздрава России N 932н от 15.11.2012 г. (ред. от 19.05.2023) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом".

При выявлении у пациента туберкулеза он ставится на учет в противотуберкулезной организации, и решением ВК определяется место лечения пациента. Лечение пациента с диагнозом "туберкулез" может осуществляться:

- в круглосуточном противотуберкулезном стационаре;

- в дневном стационаре;

- в туберкулезном санатории;

- амбулаторно.

Показанием для госпитализации пациента с туберкулезом в круглосуточный стационар являются:

1) выявление бактериовыделения, определяемого любым микробиологическим методом, независимо от наличия или отсутствия других, ниже приведенных показаний. Исключением может стать только пациент, выделяющий МБТ, категорически, в письменной форме отказывающийся от госпитализации, но к такому пациенту применима статья 10 77-ФЗ;

2) наличие осложнений туберкулеза (легочно-сердечная недостаточность, легочное кровохарканье и кровотечение, свищи в бронхах, спонтанный пневмоторакс и др.) независимо от бактериовыделения;

3) среднетяжелое и тяжелое течение туберкулеза независимо от бактериовыделения, распространенные диссеминированные формы, туберкулез внелегочной локализации;

4) появление среднетяжелых, тяжелых неустранимых побочных реакций на противотуберкулезные препараты при амбулаторном лечении независимо от бактериовыделения;

5) наличие сопутствующих заболеваний среднетяжелого или тяжелого течения, а также других заболеваний и состояний, требующих круглосуточного медицинского наблюдения;

6) наличие одного и более отягощающих эпидемических факторов (проживание в коммунальной квартире, общежитии, в квартире с детьми 0 - 17 лет, беременными и др.);

7) наличие отягощающих социальных факторов, снижающих приверженность пациента к лечению;

8) отсутствие приверженности к лечению на амбулаторном этапе лечения, зафиксированное врачебной комиссией;

9) сочетание медицинских, эпидемических и социальных показаний к госпитализации.

10) необходимость хирургического лечения и подготовки к хирургическому лечению.

Решение о сроках и организационной форме лечения больного принимается врачебной комиссией в каждом случае индивидуально, в зависимости от клинических, бактериологических и социальных особенностей.

Продление стационарного этапа лечения и сроки продления определяются решением врачебной комиссии с учетом медицинских, социальных и эпидемических факторов.

При отсутствии медицинских, эпидемических и социальных показаний для продолжения лечения в условиях круглосуточного стационара пациент продолжает лечение в условиях:

- дневного стационара;

- туберкулезного санатория;

- амбулаторно.

В условиях дневного стационара получают полный курс лечения пациенты с туберкулезом органов дыхания без распада и бактериовыделения. Однако для таких пациентов имеются определенные ограничения для лечения в дневном стационаре:

1) состояние пациента удовлетворительное, без риска развития неотложных состояний или прогрессирования основного заболевания;

2) тяжелые состояния, угрожающие развитием острых и неотложных состояний;

3) сопутствующие заболевания должны быть компенсированы или в стадии ремиссии;

4) побочные реакции на противотуберкулезные препараты должны отсутствовать или быть в легкой, быстро устранимой форме;

5) пациенты не должны иметь отягощающих эпидемических факторов (очаги III степени эпидемической отягощенности очагов туберкулезной инфекции согласно приложению N 12 Приказа Минздрава России N 109 от 21.03.2003 (ред. от 05.06.2017) "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации");

6) пациенты должны быть привержены к лечению.

Кроме того, в условиях дневного стационара могут получать лечение все пациенты, успешно завершившие интенсивную фазу лечения, если, по решению врачебной комиссии, у них не выявлено медицинских, социальных и/или эпидемических показаний для дальнейшего стационарного лечения. Такие пациенты получают контролируемое лечение на фазе продолжения в условиях дневного стационара на весь срок фазы или частично, чередуя с санаторным этапом.

Пациенты с туберкулезом, успешно завершившие интенсивную фазу химиотерапии, могут быть выписаны из стационара и продолжить лечение в условиях туберкулезного санатория.

В исключительных случаях, когда пациент категорически отказывается от госпитализации или посещения дневного стационара ввиду эпидемической опасности туберкулезной инфекции, ему организуют лечение в режиме стационара на дому, при котором пациента ежедневно посещает медицинский работник для осуществления контролируемого лечения.

Амбулаторное лечение выполняется в противотуберкулезных диспансерах, не имеющих дневного стационара; при этом соблюдаются вышеприведенные показания для лечения в дневных стационарах. В большинстве случаев амбулаторное лечение пациентов с туберкулезом - это долечивание (часто - после санаторного этапа) на фазе продолжения основного курса химиотерапии.

После окончания основного курса лечения при исчезновении всех клинико-рентгенологических и микробиологических признаков туберкулеза, подтвержденных систематическим обследованием пациента, он считается клинически излеченным и переводится в III группу диспансерного учета для дальнейшего диспансерного наблюдения и реабилитации.

Видеоконтролируемое лечение туберкулеза (далее - ВКЛ) - это контролируемый прием пациентами противотуберкулезных препаратов в домашних условиях, контроль приема препаратов осуществляется онлайн посредством связи пациента с медицинским работником (медицинская сестра, врач).

- Рекомендуется применять ВКЛ при лечении больных туберкулезом на фазе продолжения на амбулаторном этапе, в условиях дневного стационара, стационара на дому. Для больных, не представляющих эпидемиологической опасности для окружающих по решению ЦВКК, возможно проведение ВКЛ на интенсивной фазе лечения [336, 337].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: ВКЛ не отменяет очные посещения медицинской организации пациентов полностью. Пациентам рекомендовано с периодичностью один раз в 7 - 10 дней или по необходимости обращаться на очный прием в медицинскую организацию.

На пациента с бактериовыделением, неоднократно нарушившего режим стационарного лечения и/или уклоняющегося от обследования, может быть подано заявление от противотуберкулезной медицинской организации в судебные органы, для решения о его недобровольной госпитализации.

В соответствии с требованиями ст. 10 Федерального закона от 18.06.2001 N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" <13> больные заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушавшие санитарно-противоэпидемический режим, а также "умышленно уклоняющиеся от обследования в целях выявления туберкулеза или от его лечения", подлежат принудительной госпитализации в недобровольном порядке в медицинскую противотуберкулезную организацию для обязательного обследования и лечения в стационарных условиях по решению суда. Данный механизм обеспечивает соблюдение санитарно-противоэпидемического режима и защиту окружающих от распространения инфекции.

--------------------------------

<13> Федеральный закон от 18.06.2001 N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации".

ВКЛ является технической альтернативой лечению под непосредственным наблюдением, предполагает взаимодействие пациента и медицинского работника в удаленном режиме: в записи или в формате реального времени при помощи подключенных к интернету смартфонов, планшетов или компьютеров с использованием популярных программ для проведения видеосвязи или аппаратно-программных комплексов с использованием технологий искусственного интеллекта.

Преимуществами ВКЛ являются:

- простота и доступность метода;

- исключительно высокая приверженность пациентов к ВКЛ - более 90%;

- обеспечение регулярного ежедневного контроля медицинского персонала за состоянием пациента и достоверностью приема противотуберкулезных препаратов;

- повышение приверженности больных к лечению за счет приема препаратов в наиболее комфортных для пациента условиях, с сокращением транспортных расходов и экономией времени на дорогу;

- возможность интегрировать прием препаратов в обычный распорядок дня пациента и в удобное для больного время, не отвлекая от работы или учебы;

- обеспечение профилактики и раннее выявление побочных эффектов и снижение рисков их появления из-за отсутствия частых и длительных поездок на лечение.

Для организации ВКЛ в медицинских организациях необходимо:

- разработать внутренние локальные акты по ВКЛ: инструкция по ВКЛ, опросник для медицинской сестры по мониторингу побочных эффектов препаратов и в каких случаях направить пациента на консультацию к врачу, памятка для пациента по участию в ВКЛ, форма информированного согласия, инструкция по осуществлению сеанса видеосвязи,

- обучить медицинский персонал: проведение инструктажа по работе на персональных компьютерах, планшете с программами для проведения видеосвязи или аппаратно-программными комплексами с использованием технологий искусственного интеллекта, онлайн общению, ведению сеанса связи, ознакомление с особенностями контроля за приемом препаратов, ознакомление с инструкцией по ВКЛ и опросником для контроля за состоянием пациента.

При отборе пациентов на ВКЛ необходимо:

- оценить есть ли у больного туберкулезом или у его опекуна наличие смартфона, планшета или компьютера и текущий тарифный план, поддерживающий программное приложение, имеется ли постоянный доступ к устройству связи.

- получить от пациента письменное информированное добровольное согласие на видеоконтроль, с четким разъяснением целей и способов хранения данных. Медицинская организация обязана обеспечить конфиденциальность и защиту передаваемых данных в соответствии с требованиями российского законодательства.

- провести индивидуальный инструктаж по работе программными продуктами для проведения видеосвязи или другими приложениями.

Во время проведения ВКЛ медсестра выполняет следующие действия:

- визуально идентифицирует пациента;

- проводит опрос пациента на наличие жалоб и состояния здоровья после предыдущего приема лекарственных препаратов;

- размещает пациента перед камерой для четкого визуального контроля перед приемом лекарственных препаратов;

- при приеме каждого лекарственного препарата предлагает пациенту называть и показывать: какой именно препарат и в какой дозе он должен принять;

- визуально убеждается, что пациент названный препарат принял внутрь;

- делает отметки в медицинской карте лечения больного туберкулезом;

- ежедневно сохраняет архив данных о сеансе видеосвязи;

- ежедневно информирует лечащих врачей о проведенном лечении и наличии жалоб или побочных эффектов, а в выходные и праздничные дни - дежурного врача. При возникновении необходимости лечащий или дежурный врач связывается с пациентом немедленно.