Главная
Документы
Приложение N 1. Заявление о предоставлении услуг по санаторно-курортному лечению и (или) медицинской реабилитации в реабилитационном центре Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (форма)

Документ не вступил в силу. Подробнее см. Справку

Постановление Правительства РФ от 25.12.2025 N 2121 "Об утверждении Правил предоставления и оплаты услуг по санаторно-курортному лечению и медицинской реабилитации лиц, указанных в части 11 статьи 7 Федерального закона "О бюджете Фонда пенсионного и...

Приложение N 1. Заявление о предоставлении услуг по санаторно-курортному лечению и (или) медицинской реабилитации в реабилитационном центре Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (форма)

Приложение N 1

к Правилам предоставления и оплаты

услуг по санаторно-курортному

лечению и медицинской реабилитации

лиц, указанных в части 11 статьи 7

Федерального закона

"О бюджете Фонда пенсионного

и социального страхования

Российской Федерации на 2026 год

и на плановый период 2027

и 2028 годов", в реабилитационных

центрах Фонда пенсионного

и социального страхования

Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении услуг по санаторно-курортному лечению и (или) медицинской реабилитации в реабилитационном центре Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

В
	(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

Сведения о заявителе


(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес проживания
Документ, удостоверяющий личность,
		(наименование документа)
серия	номер
кем и когда выдан
Дата и место рождения
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
Телефон
Адрес электронной почты (при наличии)

В сопровождении Рисунок 1 нуждаюсь Рисунок 2 не нуждаюсь (указать нужное)

Сведения о сопровождающем лице <*>

Фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего __________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность,
		(наименование документа)
серия	номер
кем и когда выдан
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
Телефон
Адрес электронной почты (при наличии)

Прошу (указать нужное):

	направить на санаторно-курортное лечение		направить на медицинскую реабилитацию
	(длительность санаторно-курортного лечения не более 21 календарного дня)

Рисунок 5

предоставить бесплатный проезд к месту получения санаторно-курортного лечения и (или) медицинской реабилитации

Прошу сообщить о принятом решении на адрес электронной почты или иным способом (указать нужное) (в случае подачи заявления на бумажном носителе).

Предпочтительный способ информирования о принятом решении:


	(дата)		(подпись заявителя)

--------------------------------

<*> Заполняется в случае, если заявителю установлена инвалидность I группы или если нуждаемость в сопровождении для получения санаторно-курортного лечения и (или) медицинской реабилитации обусловлена медицинскими показаниями.

Правила предоставления и оплаты услуг по санаторно-курортному лечению и медицинской реабилитации лиц, указанных в части 11 статьи 7 Федерального закона "О бюджете Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации на 2026 год и на плановый период 2027 и 2028 годов", в реабилитационных центрах Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации Приложение N 2. Заявление об отзыве ранее поданного заявления о предоставлении услуг по санаторно-курортному лечению и (или) медицинской реабилитации в реабилитационном центре Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (форма)