1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Своеобразная клиническая картина при осложненной катаракте определяется не только характерным поражением хрусталика, но и наличием изменении переднего и/или заднего сегмента глаза в связи с основным процессом. При катарактах на фоне иридоциклитов, увеитов наблюдаются синехии, деформирующие зрачок, приводящие к круговому сращению зрачкового края с передней капсулой или заращению зрачка.

Во время осмотра на щелевой лампе можно отметить наличие псевдоэксфолиаций по краю зрачка и на передней капсуле хрусталика, что нередко сопряжено с невозможностью достижения максимального мидриаза. Наиболее ранним клиническим признаком ПЭС является пигментная дисперсия. Распыление пигмента по структурам переднего отдела глаза происходит до появления эксфолиативного материала в доступных осмотру зонах [62, 81]. При тщательной биомикроскопии глаза на всей поверхности передней капсулы хрусталика до момента образования типичных отложений ПЭ-материала можно наблюдать диффузно-матовую гомогенную пленку, состоящую из слоя микрофибрилл. Постепенно прекапсулярный слой становится толще, при экскурсиях радужной оболочки формируются очаговые дефекты в средней периферической зоне передней капсулы хрусталика (ПКХ), чаще начиная с верхнего носового квадранта ("миниПЭС"), в дальнейшем увеличиваясь, сливаясь и образуя классическую картину манифестирующего ПЭС [52]. При осмотре визуализируются помутнения хрусталика различной степени выраженности.

Истинная диабетическая катаракта в типичном виде встречается чаще у молодых людей при ювенильном некомпенсированном диабете. Такая катаракта может развиваться очень быстро, в течение нескольких дней [48]. Для нее характерно раннее изменение рефракции чаще в сторону миопии. Как правило, такая катаракта бывает двусторонней. Биомикроскопическая картина диабетической катаракты весьма характерна: субкапсулярно в поверхностных слоях передней и задней коры возникают белые точечные или хлопьевидные помутнения ("snow flakes" - снежинки), а также субкапсулярные вакуоли, которые могут встречаться и глубоко в коре, в которой образуются также видимые в проходящем свете как оптические неравномерности водяные щели.

По мере "созревания" катаракты появляются более глубокие серые облаковидные помутнения, после чего весь хрусталик становится равномерно мутным, и катаракта теряет свой характерный вид и становится неотличимой от катаракт другого генеза.

Диабетическая катаракта может и не иметь классической биомикроскопической картины и в некоторых случаях проявляться в виде обычной осложненной катаракты с наличием вакуолей и помутнений периферической коры в центральной части хрусталика.

Сенильная катаракта больных диабетом имеет ряд особенностей, которые определяются основным заболеванием. В частности, она развивается в более молодом возрасте, чем обычная сенильная и чаще бывает двусторонней. Имеются данные о том, что такая катаракта "созревает" в более короткий срок [48, 150]. Нередко имеет место бурая ядерная катаракта с большим ядром и малым количеством хрусталиковых масс. Такая катаракта уже в ранней стадии отличается значительным изменением рефракции в сторону миопии. Возможны, однако, и преимущественно кортикальные, задние субкапсулярные и диффузные помутнения хрусталика. Около 20% больных обращаются в стадии зрелой катаракты, по клинической картине неотличимой от обычной сенильной.

Изменения хрусталика у больных диабетом всегда сопровождаются дистрофическими изменениями в радужной оболочке, которые можно выявить при биомикроскопии глаза [4, 150].

Травматические помутнения хрусталика включают локальные (точечные, диссеминированные, зонулярные, розеточные, звездчатые) или диффузные катарактальные помутнения. Подобно проникающим ранениям, тупые травмы с поражением хрусталика относят к наиболее тяжелым вследствие обширности и глубины повреждения других структур глазного яблока.

Выделяют несколько степеней дислокаций хрусталика:

1. Подвывих первой степени (хрусталик не имеет бокового смещения по отношению к оптической оси глаза, но возможны незначительные смещения вдоль оптической оси; при этом наблюдается иридоденез, уменьшение или увеличение глубины передней камеры; волокна цинновых связок частично разорваны).

2. Подвывих второй степени (хрусталик имеет боковое смещение в сторону сохранившихся цинновых связок, при значительном их разрыве можно видеть экватор хрусталика даже с узким зрачком, наблюдается неравномерное углубление передней камеры, выраженный иридофакоденез, миопическая рефракция, так как световые лучи проходят через периферические отделы хрусталика).

3. Подвывих третьей степени (цинновая связка разорвана более, чем на половину своей окружности, край хрусталика смещен за оптическую ось, значительно отклоняется в стекловидное тело, наблюдается афакическая рефракция).

4. Вывих в переднюю камеру (изменения со стороны роговицы, радужки, угла передней камеры, резкий подъем внутриглазного давления из-за блока зрачка и угла переднеи камеры или локального раздражения цилиарных отростков, быстрая потеря зрительных функции).

5. Вывих в стекловидное тело (выделяют хрусталик подвижный, перемещающийся в стекловидном теле; мигрирующий, перемещающийся из стекловидного теле в переднюю камеру и обратно; фиксированный спайками к сетчатке, ДЗН, цилиарному телу, в центре витреальной полости).

Таким образом, повреждения хрусталика при травмах глазного яблока характеризуется чрезвычайным полиморфизмом клинических проявлений и, как правило, сочетается с повреждением окружающих структур.

При исследовании афакичного глаза за щелевой лампой обращает на себя внимание глубокая передняя камера и дрожание радужки (иридодонез). Если в глазу сохранилась задняя капсула хрусталика, то она сдерживание толчки стекловидного тела при движениях глаза и дрожание радужки выраженно слабее. При биомикроскопии глаза световой срез выявляет место расположения капсулы, а также степень ее прозрачности. Имеется рубец роговицы или лимба на месте произведенной операции, возможно наличие посттравматических роговичных или корнеосклеральных рубцов различной конфигурации и протяженности со швами или без. Наличие неправильной формы зрачка; оптический срез хрусталика не определяется. В области зрачка могут быть остатки капсулы или вещества хрусталика.

В случае отсутствия хрусталиковой сумки стекловидное тело, удерживаемое только передней пограничной мембраной, прижимается к радужке и слегка проминирует в область зрачка (грыжа стекловидного тела).

Клиническая картина эктопированного хрусталика зависит от тяжести повреждения; наряду с общеизвестными признаками смещения хрусталика, такими как иридодонез, неравномерность угла передней камеры, обращают на себя внимание изменение просвета между радужкой и хрусталиком и смещение передне-задней оси хрусталика. Достоверным частым симптомом является грыжа стекловидного тела и наличие его в передней камере.

Для травматических дислокаций характерны поражение радужной оболочки в виде надрывов и разрывов зрачкового края, иридодиаиз и др.