Приложение Г1

ВОПРОСНИК ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ НАЦИОНАЛЬНОГО ИНСТИТУТА ГЛАЗА

Название на русском языке: Вопросник зрительных функций Национального Института Глаза

Оригинальное название (если есть): The National Eye Institute Visual Function Questionnaire (NEI-VFQ 25)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): [85, 86]

Тип (подчеркнуть):

- шкала оценки

- индекс

вопросник

- другое (уточнить):

Назначение: субъективная оценка пациентом зрительных функций

Оценочный инструмент, содержание:

Русскоязычная версия вопросника NEI-VFQ 25 [84, 85]

1. В целом Вы могли бы сказать, что состояние Вашего здоровья:

прекрасное................................ 1

очень хорошее............................. 2

хорошее................................... 3

удовлетворительное........................ 4

плохое.................................... 5

2. В настоящее время могли бы Вы сказать, что зрение обоих глаз (в очках или с контактными линзами, если Вы их используете) прекрасное, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое?

прекрасное................................ 1

хорошее................................... 2

удовлетворительное........................ 3

плохое.................................... 4

очень плохое.............................. 5

полностью слеп/-а......................... 6

3. Как часто Вы испытываете чувство беспокойства по поводу своего зрения?

никогда.................................................... 1

редко...................................................... 2

иногда..................................................... 3

часто...................................................... 4

постоянно.................................................. 5

4. Насколько сильную боль или дискомфортные ощущения Вы испытываете в глазах или вокруг глаз (например, жжение, зуд или ноющую боль)?

не возникают............................... 1

незначительные............................. 2

умеренные.................................. 3

сильные.................................... 4

очень сильные.............................. 5

5. Насколько Вам трудно читать обычный газетный шрифт?

совсем нетрудно..................................................... 1

немного трудно...................................................... 2

довольно трудно..................................................... 3

чрезвычайно трудно.................................................. 4

перестали делать это из-за зрения................................... 5

перестали делать это по другим причинам

или не имеете к этому интереса...................................... 6

6. Насколько Вам трудно заниматься теми видами работы или любимыми занятиями, для которых:

требуется хорошо видеть вблизи: приготовление еды, шитье, мелкий ремонт в доме или использование ручных инструментов?

совсем не трудно.................................................... 1

немного трудно...................................................... 2

довольно трудно..................................................... 3

чрезвычайно трудно.................................................. 4

перестали делать это из-за зрения................................... 5

перестали делать это по другим причинам

или не имеете к этому интереса...................................... 6

7. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно найти что-либо на полке, заставленной разными предметами?

совсем не трудно.................................................... 1

немного трудно...................................................... 2

довольно трудно..................................................... 3

чрезвычайно трудно.................................................. 4

перестали делать это из-за зрения................................... 5

перестали делать это по другим причинам

или не имеете к этому интереса...................................... 6

8. Насколько Вам трудно читать уличные вывески и указатели или названия магазинов?

совсем не трудно.................................................... 1

немного трудно...................................................... 2

довольно трудно..................................................... 3

чрезвычайно трудно.................................................. 4

перестали делать это из-за зрения................................... 5

перестали делать это по другим причинам

или не имеете к этому интереса...................................... 6

9. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно шагать вниз по ступеням, спускаться по лестнице или сходить с тротуара при тусклом освещении или ночью?

совсем не трудно.................................................... 1

немного трудно...................................................... 2

довольно трудно..................................................... 3

чрезвычайно трудно.................................................. 4

перестали делать это из-за зрения................................... 5

перестали делать это по другим причинам

или не имеете к этому интереса...................................... 6

10. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно замечать объекты по сторонам, когда Вы идете?

совсем не трудно.................................................... 1

немного трудно...................................................... 2

довольно трудно..................................................... 3

чрезвычайно трудно.................................................. 4

перестали делать это из-за зрения................................... 5

перестали делать это по другим причинам

или не имеете к этому интереса...................................... 6

11. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно увидеть, как люди реагируют на то, что Вы им говорите?

совсем не трудно.................................................... 1

немного трудно...................................................... 2

довольно трудно..................................................... 3

чрезвычайно трудно.................................................. 4

перестали делать это из-за зрения................................... 5

перестали делать это по другим причинам

или не имеете к этому интереса...................................... 6

12. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно выбирать себе одежду и подбирать предметы одежды, подходящие друг другу?

совсем не трудно.................................................... 1

немного трудно...................................................... 2

довольно трудно..................................................... 3

чрезвычайно трудно.................................................. 4

перестали делать это из-за зрения................................... 5

перестали делать это по другим причинам

или не имеете к этому интереса...................................... 6

13. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно общаться с людьми, когда Вы ходите в гости?

совсем не трудно.................................................... 1

немного трудно...................................................... 2

довольно трудно..................................................... 3

чрезвычайно трудно.................................................. 4

перестали делать это из-за зрения................................... 5

перестали делать это по другим причинам

или не имеете к этому интереса...................................... 6

14. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно ходить в кино, в театр или посещать спортивные мероприятия?

совсем не трудно.................................................... 1

немного трудно...................................................... 2

довольно трудно..................................................... 3

чрезвычайно трудно.................................................. 4

перестали делать это из-за зрения................................... 5

перестали делать это по другим причинам

или не имеете к этому интереса...................................... 6

15. Если в настоящее время водите машину: насколько Вам трудно водить машину днем, когда Вы ездите по знакомым для Вас местам?

совсем не трудно.................................... 1

немного трудно...................................... 2

довольно трудно..................................... 3

чрезвычайно трудно.................................. 4

16. Насколько Вам трудно водить машину ночью в знакомых местах?

совсем не трудно.................................................... 1

немного трудно...................................................... 2

довольно трудно..................................................... 3

чрезвычайно трудно.................................................. 4

перестали делать это из-за зрения................................... 5

перестали делать это по другим причинам

или не имеете к этому интереса...................................... 6

16а. Насколько Вам трудно водить машину в сложных условиях, таких как плохая погода, час пик, шоссе или городское движение?

совсем не трудно.................................................... 1

немного трудно...................................................... 2

довольно трудно..................................................... 3

чрезвычайно трудно.................................................. 4

перестали делать это из-за зрения................................... 5

перестали делать это по другим причинам

или не имеете к этому интереса...................................... 6

17. Из-за проблем со зрением Вам удается сделать меньше, чем Вам хотелось бы?

Постоянно....................... 1

Часто........................... 2

Иногда.......................... 3

Редко........................... 4

Никогда......................... 5

18. Из-за проблем со зрением Вы ограничены в том, как долго Вы можете работать или заниматься другими видами деятельности?

Постоянно....................... 1

Часто........................... 2

Иногда.......................... 3

Редко........................... 4

Никогда......................... 5

19. Насколько часто Вам приходится отказываться от того, что Вы хотели бы делать из-за боли или дискомфортных ощущений в глазах или вокруг глаз, например, жжение, зуд или ноющая боль?

Постоянно....................... 1

Часто........................... 2

Иногда.......................... 3

Редко........................... 4

Никогда......................... 5

20. Из-за проблем со зрением я провожу дома часть времени:

совершенно верно..................................... 1

в основном верно..................................... 2

не знаю.............................................. 3

в основном неверно................................... 4

совершенно неверно................................... 5

21. Из-за проблем со зрением я часто чувствую себя раздраженным/-ой и неудовлетворенным/-ой:

совершенно верно..................................... 1

в основном верно..................................... 2

не знаю.............................................. 3

в основном неверно................................... 4

совершенно неверно................................... 5

22. Из-за проблем со зрением я значительно хуже могу контролировать то, что делаю:

совершенно верно..................................... 1

в основном верно..................................... 2

не знаю.............................................. 3

в основном неверно................................... 4

совершенно неверно................................... 5

23. Из-за проблем со зрением мне приходится слишком часто полагаться на то, что мне говорят окружающие:

совершенно верно..................................... 1

в основном верно..................................... 2

не знаю.............................................. 3

в основном неверно................................... 4

совершенно неверно................................... 5

24. Из-за проблем со зрением мне часто необходима помощь окружающих:

совершенно верно..................................... 1

в основном верно..................................... 2

не знаю.............................................. 3

в основном неверно................................... 4

совершенно неверно................................... 5

25. Я беспокоюсь о том, что из-за проблем со зрением я могу сделать что-то, из-за чего я или окружающие будут испытывать неловкость:

совершенно верно..................................... 1

в основном верно..................................... 2

не знаю.............................................. 3

в основном неверно................................... 4

совершенно неверно................................... 5