Приложение Ia. Lymphoedema Quality of Life Study (LYMQOL) Верхняя конечность

1. Как отек верхней конечности влияет на ежедневную активность?

Совсем не беспокоит

Немного

Значимо

Сильно

a) занятия

b) работы по дому

c) расчесывание волос

d) надевание одежды

e) застегивание/расстегивание кнопок

f) письмо

g) прием пищи

h) прием душа

i) чистка зубов

j) нанесение макияжа/бритье

2. Как сильно отек влияет на досуг/социальную жизнь?

3. Как сильно вы зависите от других людей?

4. Насколько отек влияет на Ваш внешний вид?

5. Насколько сложно Вам подбирать одежду по размеру?

6. Насколько сложно вам найти одежду, которую вы хотели бы носить?

7. Возникали ли у Вас трудности с ношением украшений, например, обручального кольца?

8. Влияет ли отек на то, как Вы себя чувствуете?

9. Влияет ли отек на отношение с партнером?

10. Влияет ли отек на Ваши отношения с другими людьми?

11. Вызывает ли лимфедема у Вас болевые ощущения:

если да, то где?

предплечье:

плечо:

спина:

шея:

другая локализация:

12. Есть ли у Вас онемение в отекшей руке?

13. Есть ли у Вас ощущение "ползания мурашек"?

14. Есть ли у Вас чувство слабости в руке?

15. Есть ли у Вас чувство тяжести в руке

16. Есть ли у Вас ощущение похолодания руки?

17. Чувствуете ли Вы усталость?

в течение последней недели:

18. Были ли проблемы со сном?

19. Были ли проблемы с концентрацией внимания?

20. Чувствовали ли Вы напряжение?

21. Чувствовали ли Вы беспокойство?

22. Чувствовали ли Вы раздражение?

23. Чувствовали ли Вы депрессию?

24. Как бы Вы оценили качество Вашей жизни в настоящее время? Пожалуйста, отметьте свой балл по шкале:

плохое

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

великолепное