Приложение Ib. Нижняя конечность

1. Как отек нижней конечности влияет на:

Совсем не беспокоит

Немного

Значимо

Сильно

a) ходьбу

b) способность подниматься/спускаться по лестнице

c) способность сгибаться, например, завязывать шнурки или стричь ногти на ногах

d) способность вставать на колени

e) способность стоять

f) способность садиться в машину/выходить из нее

g) способность садиться в общественный транспорт

h) способность вставать со стула

i) способность водить машину

j) на выполнение работ по дому

2. Влияет ли отек влияет на досуг/социальную жизнь?

3. Насколько Вы зависите от других людей?

4. Насколько отек влияет на Ваш внешний вид?

5. Насколько сложно Вам подбирать одежду по размеру?

6. Насколько сложно вам найти одежду, которую вы хотели бы носить?

7. Возникали ли у Вас трудности с подбором обуви?

8. Возникали ли у Вас трудности с подбором носков/чулок?

9. Влияет ли отек на то, как Вы себя чувствуете?

10. Влияет ли отек на отношение с партнером?

11. Влияет ли отек на Ваши отношения с другими людьми?

12. Вызывает ли лимфедема у Вас болевые ощущения:

если да, то где:

стопы:

голень:

бедро:

спина:

другая локализация:

13. Есть ли у Вас онемение в отекшей ноге?

14. Есть ли у Вас ощущение "ползания мурашек"?

15. Есть ли у Вас чувство слабости в ноге?

16. Есть ли у Вас чувство тяжести в ноге

17. Есть ли у Вас ощущение похолодания ноге?

18. Чувствуете ли Вы усталость?

в течение последней недели:

19. Были ли проблемы со сном?

20. Были ли проблемы с концентрацией внимания?

21. Чувствовали ли Вы напряжение?

22. Чувствовали ли Вы беспокойство?

23. Чувствовали ли Вы раздражение?

24. Чувствовали ли Вы депрессию?

25. Как бы Вы оценили качество Вашей жизни в настоящее время? Пожалуйста, отметьте свой балл по шкале:

плохое

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

великолепное