Факторы риска развития ВПГ-инфекции после трансплантации почки

- особенности претрансплантационного серологического статуса донора и реципиента.

Наиболее высок риск развития активной ГИ при сочетании донора, инфицированного ВПГ и имеющего специфические антитела к вирусу, и реципиента, не имеющего антител к ВПГ в сыворотке крови (D+/R-). Следует отметить, что и вариант D+/R+, когда и у донора, и у реципиента есть антитела к ВПГ, и вариант D-/R+ (когда только реципиент имеет антитела) не исключают развития ГИ; любое повышение интенсивности иммуносупрессии, например, на фоне высоких концентраций в крови иммунодепрессантов (код АТХ: L04), в том числе ингибиторов кальциневрина** (код АТХ: L04AD): циклоспорина** (код АТХ: L04AD01) или такролимуса** (код АТХ: L04AD02), применения больших доз селективных иммунодепрессантов (код АТХ: L04AA), в том числе микофеноловой кислоты**, использования иммунодепрессантов (код АТХ: L04) в качестве индукционной иммуносупрессии или лечения криза отторжения;

- тяжелые сопутствующие заболевания;

- выраженное снижение количества лейкоцитов периферической крови.

Наиболее высокий риск развития активной герпесвирусной инфекции отмечается в первые 6 месяцев после трансплантации [2, 8, 29, 30, 49, 50, 51, 108, 109, 110]. Возможны эпизоды поздней герпесвирусной инфекции - через 6 - 12 месяцев и даже через несколько лет после операции, особенно после окончания плановой анти-ВПГ профилактики, на фоне других тяжелых инфекционных осложнений, при лечении отторжения трансплантата.

До трансплантации для оценки риска заболевания реципиента в посттрансплантационном периоде рекомендовано определение антител IgG к ВПГ у донора и реципиента. Если при претрансплантационном обследовании реципиента был получен отрицательный результат, то необходимо повторное исследование во время трансплантации [30, 49, 50]. У взрослых пациентов с сомнительными результатами серологического обследования результат донора должен считаться положительным, а результат потенциального реципиента должен тщательно интерпретироваться для выделения группы больных с наиболее высоким риском развития активной герпесвирусной инфекции.

Интерпретация результатов претрансплантационного серологического обследования вызывает затруднения в случае, если доноры и потенциальные реципиенты получали гемотрансфузии в течение последних 6 месяцев.

Количественная ПЦР является методом "выбора" диагностики Простого герпеса до и после проведения трансплантации органов, при принятии решения о проведении превентивной терапии или профилактики, мониторинге ответа на лечение [2, 29, 30, 49, 50, 108, 109]. Определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови может иметь прогностическое значение: если титры специфических антител не нарастают в течение 2 недель или они вообще не определяются, существует угроза развития генерализованной ВПГ-инфекции [2, 29, 30]. Вирусологическое культуральное исследование биоматериала (например, крови, слюны или мочи) может быть полезно у пациентов с отрицательным результатом ПЦР [2]. Бессимптомная экскреция вируса не требует лечения.

У реципиентов органов основную роль играет превентивная терапия герпесвирусной инфекции, которая позволяет нивелировать "непрямые" эффекты ВПГ.

Существуют две стратегии предупреждения ПГ [2, 29, 30, 49, 51, 108, 109, 110]:

- превентивная (упреждающая) терапия и профилактика;

- комбинированная (гибридная) стратегия - сочетание профилактики с последующей превентивной терапией.

Стратегия превентивной терапии предусматривает регулярный мониторинг (1 раз в неделю) уровня ДНК ВПГ в крови методом количественной ПЦР и немедленное назначение лечения при обнаружении большого числа копий ДНК вируса [2, 29].

Профилактика подразумевает назначение этиотропного противовирусного препарата системного действия в течение первых месяцев после трансплантации всем реципиентам из группы высокого риска развития активной герпесвирусной инфекции. Профилактический прием эффективных в отношении ВПГ противовирусных препаратов с прямым действием не только предотвращает развитие заболевания, но и снижает риск развития других герпетических инфекций (в том числе, вызванных ЦМВ человека, вирусом Varicella-zoster, вирусом Эпштейна-Барр, вирусом герпеса 6 типа), бактериальных и протозойных инфекций, а также риск смерти от любой причины [51]. Преимуществами противовирусной профилактики является высокая эффективность, влияние на "непрямые" эффекты вируса, простота применения.

Для профилактики ПГ наиболее часто используют внутривенное введение ацикловира** или пероральное введение ацикловира**, валацикловира [2, 51, 89]. Дозы ацикловира** корректируют в соответствии со скоростью клубочковой фильтрации конкретного пациента. Эта коррекция крайне важна, в особенности у пациентов с трансплантацией почек, поскольку нередко наблюдается отсроченная или не оптимальная функция почечного аллотрансплантата. Применение полных доз противовирусных препаратов у таких пациентов может привести к развитию серьезных нежелательных явлений. Внутривенное введение ацикловира** должно быть медленным, поскольку болюсное введение может вызывать кристаллизацию препарата в почечных канальцах с ухудшением функции трансплантата. Необходимо также учитывать, что во время сеанса гемодиализа удаляется около 60% ацикловира**, присутствующего в организме. Продолжительность профилактического приема противовирусных препаратов системного действия зависит от вирусологического статуса конкретного пациента и вида проведенной ему трансплантации [2, 29, 30, 89].

Вторичная профилактика ПГ необходима также при лечении острого отторжения, особенно в случае использования иммунодепрессантов (код АТХ: L04A). Стандартом является внутривенное введение ацикловира** с последующим переходом на пероральное введение ацикловира** или валацикловира. Продолжительность профилактики ПГ при лечении криза отторжения составляет 3 - 12 недель [89, 108, 109, 110].