1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клинические проявления ПГ зависят от механизма инфицирования, локализации патологического процесса и его распространенности, состояния иммунной системы больного [2, 3, 5, 7, 19, 20].

В клинической практике различают первичный клинический эпизод (первичный ПГ) и повторные проявления инфекции (рецидив ПГ). Частота рецидивов напрямую зависит от степени депрессии иммунной системы, в первую очередь от степени снижения выработки эндогенного интерферона [2, 5, 13, 14]. В зависимости от тяжести течения заболевания возрастает риск развития системных осложнений ПГ. При выраженных иммунодефицитах может наблюдаться перманентное течение ПГ (рецидивы следуют один за другим без интервалов) [2, 4, 5, 7, 8, 15, 19, 36].

Первичный простой герпес (первичный ПГ) возникает после первого контакта с ВПГ [1, 2, 3, 5, 7, 19, 20]. Чаще это бывает в детском возрасте. У серонегативных реципиентов трансплантации печени, почек и других органов возможна первичная инфекция от аллотрансплантата (донорская инфекция) в любом возрасте [2, 3, 5, 8, 9, 11, 21, 22, 29, 30].

Первичный эпизод характеризуется выраженной клинической симптоматикой, может сопровождаться стадией предвестников.

Субъективные симптомы:

Жалобы на жжение, покалывание, боль в области высыпаний различной степени выраженности; усталость, разбитость, слабость, недомогание, снижение работоспособности, головная боль, светобоязнь, раздражительность, нарушение сна, парестезии; повышение температуры тела, болезненность/увеличение региональных лимфоузлов.

Объективные симптомы:

Манифестная (типичная) форма генитального герпеса:

- гиперемия и отечность кожных покровов и слизистых оболочек в области поражения;

- единичные или множественные, склонные к группированию везикулы полициклической фестончатой формы с прозрачным содержимым;

- поверхностные, возможно покрытые налетом фестончатые эрозии размером 2 - 4 мм, сформировавшиеся после вскрытия везикул, корки. При присоединении вторичной инфекции - гнойный экссудат.

Атипичные формы простого герпеса:

- абортивная: эритема и отек без развития элементов сыпи;

- эритематозная: эритематозное зудящее пятно различных размеров, с нечеткими границами, неровными очертаниями;

- эрозивно-язвенная: язвочки, образующиеся из пузырьков, после заживления которых формируются атрофические рубчики;

- отечная: выраженный отек подкожной жировой клетчатки без формирования пузырьков; - форма трещин: трещины кожи и слизистой оболочки сопровождающиеся зудом, геморрагическая: единичные или множественные везикулезные элементы с геморрагическим содержимым;

- язвенно-некротическая: длительно незаживающие язвы, трансформирующиеся из эрозий, образовавшихся после вскрытия пузырьков;

- буллезная форма представлена одним многокамерным пузырем [2, 5].

Продолжительность первичного эпизода ПГ составляет 10 - 14 и более дней, рецидива - в среднем 5 - 6 дней (у иммунокомпрометированных больных, например, у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, рецидивы ПГ более длительные, характеризуются высоким риском диссеминации процесса, обширными, длительно протекающими кожно-слизистыми поражениями, увеличением регионарных лимфоузлов). Первичный ПГ, обусловленный ВПГ-1 и/или ВПГ-2, протекает сходно [1, 2, 3, 5, 7, 19, 20, 36].

Рецидивирующий простой герпес отличается меньшей интенсивностью и продолжительностью клинических проявлений [2, 3, 4, 5, 7, 8, 19, 20, 35, 36].

Частота рецидивов ПГ может варьировать от 1 - 3 обострений в год до 6 - 12 и более обострений в год. У некоторых пациентов процесс принимает "монотонный", непрерывный характер, при котором новые высыпания появляются, когда другие высыпания еще не разрешились. Риск развития системных осложнений также определяется степенью тяжести течения ПГ и выраженностью иммунных нарушений [2, 3, 5, 19, 20, 30, 36].

Локализация высыпаний при рецидивирующем ПГ обычно фиксирована на месте внедрения вируса в кожу или слизистую оболочку ("locus minoris") [2, 3, 5, 8, 19, 20, 36]. Рецидивам заболевания предшествуют продромальные явления: жжение, покалывание, зуд. Сгруппированные пузырьки размером 1,5 - 2 мм появляются на фоне эритемы, их прозрачное содержимое мутнеет, иногда может становиться геморрагическим [2, 3, 5, 20, 36]. Высыпания чаще представлены единичным очагом, состоящими из 3 - 5 сгруппированных пузырьков, после вскрытия которых образуются болезненные эрозии с фестончатыми очертаниями, мягким, гиперемированным основанием, гладкой, влажной поверхностью. При вторичном инфицировании или травматизации эрозия превращается в поверхностную язвочку с небольшим отеком по периферии. Возникает регионарный лимфаденит, лимфатические узлы умеренно болезненны. После эпителизации эрозий могут оставаться медленно разрешающаяся гиперпигментация.

При локализации процесса на коже содержимое пузырьков может ссыхаться в корочки.

Рецидивирующий ПГ может сопровождаться системными проявлениями, такими как эзофагит, гастрит, бронхит, пневмония, поражение щитовидной железы и др. Совпадение по времени высыпаний и жалоб системного характера может свидетельствовать о системном поражении [2, 3, 5, 19, 20, 36].

Рецидивирующий ПГ у иммунокомпетентных и иммунокомпрометированных лиц может вызвать серьезные изолированные и распространенные неврологические нарушения с различной топической локализацией поражения (часто по типу полирадикулопатии, ганглионеврита, в ряде случаев в виде менингоэнцефалита, поперечного миелита или рецидивирующего лимфоцитарного менингита - менингита Молларе), причем кожных проявлений может и не быть [2, 3, 38, 39, 40, 41, 42].

Рецидивирующий ПГ (независимо от области его локализации) значительно снижает качество жизни пациентов, принося физические страдания (зуд, боли), психологические и психические проблемы [2, 3, 5, 7, 19, 20, 36, 43].