3.2. Патогенетическое лечение

Объем и продолжительность курса патогенетической терапии и симптоматической терапии, выбор препаратов и дозы зависят от степени тяжести КЭ.

- Рекомендуется контроль водно-электролитного баланса. Предпочтительно энтеральное введение жидкостей, в том числе через назогастральный зонд. При неэффективности энтерального возмещения, проведение инфузионной терапии [4, 43, 56 - 60].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: инфузионная терапия пациентам с КЭ проводится растворами, влияющими на водно-электролитный баланс (АТХ: B05BB) и ирригационными растворами (АТХ: B05C). Объем инфузионной терапии рассчитывается на основе суммы физиологических потребностей и патологических потерь и проводится для поддержания нормоволемии. В составе инфузионной терапии используют 0,9% раствор натрия хлорида**, раствор декстрозы**, растворы, влияющие на водно-электролитный баланс: Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид**, меглюмина натрия сукцинат** как антигопоксанта [56 - 60].

При развитии симптомов внутричерепной гипертензии объем инфузионной терапии аналогичный, но возможно сочетание с ингибитором карбоангидразы, с "петлевыми" диуретиками (код по АТХ: C03C) и/или осмотическими диуретиками (код по АТХ: B05BC, Растворы с осмодиуретическим действием). При развитии симптомов отека-набухания головного мозга растворы, влияющие на водно-электролитный баланс назначаются вместе с препаратами, обладающими коллоидно-осмотическим эффектом (код по АТХ: B05AA, Кровезаменители и препараты плазмы крови - альбумин человека**).

- Рекомендуется проведение дегидратационной терапии ("петлевые диуретики", Маннитол**) пациентам с признаками внутричерепной гипертензии для профилактики и/или лечения отека головного мозга [4, 6, 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется в состав патогенетической терапии включать препараты, обладающие комплексным действием (Код АТХ N07XX Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы), в том числе антиоксидантным, антигипоксическим, метаболическим, нейропротективным, ноотропным [15, 6, 43, 73 - 75].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в острый период заболевания целесообразно использование комбинированного препарата #Инозин + Никотинамид + Рибофлавин + Янтарная кислота**, оказывающего многофакторное действие. Препарат оказывает антигипоксическое, мембранопротекторное и энергокорригирующее действие, его применение в комплексной терапии нейроинфекций обусловлено компенсацией тканевой гипоксии, дезинтоксикацией, редукцией перекисного окисления липидов [4, 7]. Антиоксидантные, антигипоксантные, и цитопротекторные свойства препарата нарушают патологические события, связанные с угнетением метаболизма ЦНС, развитием дыхательной и циркулярной гипоксии, приводящей к глубоким нарушениям тканевого метаболизма, изменяя кислотно-основное состояние, снижая активность системы свободно-радикальной защиты и активацию перекисного окисления липидов, предотвращая цитолиз и гибель клеток организма. Препарат обладает антиишемическим действием, улучшает коронарный и мозговой кровоток, ограничивает зону некроза и улучшает метаболические процессы в ЦНС, восстанавливает сознание, рефлекторные нарушения и расстройства чувствительности [73 - 75]. Препарат назначается в остром периоде заболевания. Способ лечения заключается в внутривенном капельном медленном введении 10 мл #Инозин + Никотинамид + Рибофлавин + Янтарная кислота** в 200 мл 5% раствора декстрозы** или 0,9% раствора натрия хлорида** 1 раз в день в течение 7 дней. Скорость введения 3 - 4 мл/мин.

- Рекомендуется назначение других анальгетиков и антипиретиков (код АТХ: N02B) (Парацетамол**) пациентам с КЭ при повышении температуры тела выше 38 °C для купирования лихорадки с учетом противопоказаний [43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при выраженном болевом синдроме (выраженная головная боль, боли в мышцах, ломота в костях) возможно назначение Диклофенака**, Кетопрофена**.

- Рекомендуется всем пациентам с КЭ при развитии судорожного синдрома провести осмотр (консультацию) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный с целью определения показаний для перевода в ОРИТ [43, 44].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется пациентам с КЭ при тяжелом течении заболевания и подозрении на отек головного мозга перевод/госпитализация в ОРИТ [3, 7, 17, 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: одним из осложнений тяжелого течения КЭ является развитие отека головного мозга и судорожного синдрома, что является показанием для перевода пациента на ИВЛ, в том числе, при наличии показаний, на ИВЛ через постановку временной трахеостомы.

- Рекомендуется при наличии клинических и/или инструментальных признаков развития отека головного мозга - использование глюкокортикоидов (код АТХ: H02AB) [1, 4, 10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при отеке головного мозга показано введение глюкокортикоидов, предпочтительно дексаметазона**. При отеке головного мозга начальную дозу 10 мг вводят в/в, затем по 4 мг каждые 6 часов до купирования симптоматики (обычно в течение 12 - 24 часов). По истечении 2 - 4 дней дозу снижают и применение дексаметазона** постепенно прекращают в течение 5 - 7 дней. При остром отеке головного мозга проводят краткосрочную интенсивную терапию: взрослым нагрузочная доза составляет 50 мг в/в, затем на 1 - 3 день вводят по 8 мг каждые 2 часа, на 4-й день - 4 мг каждые 2 часа, на 5 - 8 день - по 4 мг каждые 4 часа, далее суточную дозу снижают на 4 мг/сут. до полной ее отмены.

- Рекомендуется введение ВВИГ #Иммуноглобулин человека нормальный** пациентам с КЭ с тяжелым течением или при быстром прогрессировании очаговой неврологической симптоматики. Препарат назначается в качестве иммуномодулирующего средства [45, 69, 70, 72, 73]. #Иммуноглобулин человека нормальный** в суточной дозе 0,6 - 0,8 мг/кг массы тела в/в капельно в 1 или 2 приема, курсом 1 - 3 дня.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: ВВИГ #Иммуноглобулин человека нормальный** назначается пациентам с КЭ по решению врачебной комиссии.

- Рекомендуется назначение антихолинэстеразных средств (Неостигмина метилсульфат**) пациентам с очаговыми формами клещевого энцефалита в ранний восстановительный период для профилактики вялых парезов/параличей при осложненном неврологическом течении [4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: возможно назначение Ипидакрина как антихолинэстеразного средства (код АТХ: N06DA05) в дозе 20 мг 2 - 3 раза в день в течение 2 - 6 месяцев при наличии органических поражений ЦНС, сопровождающихся двигательными и/или когнитивными нарушениями.

- Рекомендуется назначение низкомолекулярных гепаринов (код АТХ: B01AB Группа гепарина) по показаниям (постельный режим более 3 дней) пациентам с КЭ для профилактики тромбоэмболических осложнений при отсутствии противопоказаний [43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется назначение противосудорожных препаратов (Противоэпилептические препараты, код АТХ: N03A) (вальпроевая кислота** (код АТХ: N03AG01) и/или карбамазепин** код АТХ: N03AF01) пациентам с тяжелым течением очаговых форм КЭ (судорожный синдром при органических заболеваниях мозга), при гиперкинетической форме КЭ с развитием эпилепсии Кожевникова, миоклонус-эпилепсии, эпилептического припадка генерализованного или фокального типа [4, 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется назначение ноотропных препаратов и прочих препаратов для лечения заболеваний нервной системы (Коды АТХ: N06BX Другие психостимуляторы и ноотропные препараты, N07AX Другие парасимпатомиметики, N07XX Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы) (пирацетам**, гопантеновая кислота, холина альфосцерат**, Этилметилгидроксипиридина сукцинат**) с 3 - 5 дня пациентам с КЭ с целью коррекции интеллектуально-мнестических и вторичных когнитивных нарушений, дисциркуляторной энцефалопатии (при менингеальных и очаговых формах с учетом индивидуальных проявлений) [43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: ноотропные препараты (коды АТХ: N06BX, N07AX, N07XX) назначаются с острого периода и далее регулярно курсами в периодах ранней и поздней реконвалесценции. Холина альфосцерат** следует вводить внутривенно капельно или внутримышечно медленно в суточной дозе 1000 мг в 2 приема; при внутривенном введении содержимое одной ампулы (4 мл) разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида, скорость инфузии 60 - 80 капель в минуту; курс терапии составляет 10 дней. Этилметилгидроксипиридина сукцинат** рекомендуется назначать парентерально (в/в капельно или струйно) в дозе 200 - 500 мг 1 - 2 раза в день 14 дней, затем внутримышечно по 100 - 250 мг в сутки на протяжении последующих 2 недель.

- Рекомендуется всем пациентам с тяжелыми формами КЭ назначение комплекса витаминов группы В (Коды АТХ: Витамин B1 в комбинации с витаминами B6 и /или B12) в период ранней (3 - 5 день болезни) и поздней реконвалесценции для потенцирования действия ноотропных препаратов [43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется назначение средств для глубокой седации (Снотворные и седативные средства код по АТХ: N05C): дексмедетомидин (код АТХ: N05CM18) для седации в сознании, пропофол** (код АТХ: N01AX10) - для седации пациентов старше 16 лет, находящихся на ИВЛ [43, 76, 78].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется назначение диазепама** (код АТХ: N05BA01) для снижения мышечного тонуса - пациентам с тяжелыми формами клещевого энцефалита, при признаках развивающегося ОНГМ для проведения нейровегетативной блокады [43, 76].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: доза, способ и кратность введения препаратов для глубокой седации определятся индивидуально врачом-анестезиологом-реаниматологом исходя из клинической картины заболевания, сопутствующей патологии, веса, с учетом дозирования согласно инструкции по применению лекарственных препаратов.