4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Реабилитационные мероприятия при АС, вызванном употреблением алкоголя, направлены на улучшение когнитивных функций, повышение повседневной эффективности и самостоятельности пациента. Одним из наиболее эффективных способов реабилитации является когнитивный тренинг (далее - КГТ), который представляет собой специальные программы и методики для тренировки памяти, внимания и других когнитивных функций, а также обучение стратегиям компенсации или восстановление утерянных функций [66]. КГТ может быть реализован с помощью специализированных компьютерных программ, либо в формате индивидуального или группового занятия со специалистом.

- Рекомендуется всем пациентам с диагнозом АС, вызванный употреблением алкоголя, проведение когнитивного тренинга с целью восстановления когнитивных функций, улучшения повседневного функционирования и повышения самостоятельности [51, 67].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3)

- Рекомендуется всем пациентам с диагнозом АС, вызванный употреблением алкоголя, прием (тестирование, консультация) медицинского психолога с целью проведения когнитивного тренинга [19].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: хорошую эффективность в отношении улучшения рабочей памяти у пациентов с когнитивным снижением, вызванным употреблением алкоголя, в исследованиях продемонстрировали компьютеризированные методы, а для повседневного функционирования демонстрируют эффективность комплексные программы, включающие проблемное (направленное на конкретные навыки) обучение и тренировку рабочей памяти [51, 57, 67]. В рандомизированном исследовании включавшем 31 ветерана боевых действий с синдромом зависимости от алкоголя и когнитивным снижением, где пациенты из исследуемой группы (15 человек) занимались на компьютерной программе и прослушивали звуковые упражнения по 5 часов в неделю в течение 13 недель, а также участвовали в трудотерапии по 15 часов в неделю, а контрольная группа участвовала только в трудотерапии было установлено, что показатели вербальной памяти у исследуемых пациентов спустя 3 месяца были значительно выше [68]. Одним из наиболее эффективных методов проблемного обучения является "безошибочное" обучение, которое подразумевает следующие принципы: пошаговое представление какой-либо повседневной задачи и при невозможности пациентом выполнить шаг в течение 2 секунд, специалист дает прямую инструкцию в формате "мы берем эту корзину", "открой коробку", "закрой дверь". Важным отличием от обычного обучения является моментальная инструкция и отказ от комментариев относительно неверных действий.

Результаты изучения "безошибочного обучения", предложенного в Корсаковском центре в Нидерландах, продемонстрировали, что у пациентов с АС проходивших "безошибочное" обучение значительно лучший уровень повседневного функционирования (обучение проходило на примере использования стиральной машины), по сравнению с обучением подразумевавшем возможность ошибки [69]. В этом исследовании пациенты 4 недели проходили обучение и спустя 4 недели после окончания обучения проходили тестирование 6 "контрольных" раз, участвовало по 8 пациентов в основной и контрольной группах. Аналогичный метод применялся для запоминания пути в исследовании с 10 пациентами [70]. В последствии этот метод был опробован в исследовании, включавшем 83 пациента с АС, 52 из которых проходили "безошибочное обучение", а 31 - нет, в результате в исследуемой группе были выявлены улучшения в повседневном функционировании, субъективном восприятии качества жизни, а также было установлено уменьшение конфабуляций и аффективных расстройств [71, 72]. Также этот метод показал эффективность в исследовании на японской популяции [73]. Как и с другими психотерапевтическими методами, основная сложность оценки вмешательств - невозможность ослепления, в связи с чем интерпретация результатов затруднена. В одном из ранних исследований включавшем комплексный когнитивный тренинг для 5 пациентов с АС и групповые терапевтические сессии с играми, прогулками, обсуждением новостей и социальными активностями для других 5 пациентов с АС, различий между группами выявлено не было и улучшение когнитивных функций было достигнуто в обеих группах [74].

В настоящее время существуют сборники методических рекомендаций с подробными описаниями заданий "Когнитивный тренинг для пациентов с умеренными когнитивными расстройствами" [75] и "Когнитивный тренинг: упражнение интеллекта и речи в пожилом возрасте" [76].