3.1.6. Дополнительные методы терапии

- Кортикостероиды системного действия при СШ у детей не рекомендуются, если инфузионная и кардиотоническая терапия позволяют устранить гемодинамические нарушения [17, 189].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Назначение #гидрокортизона** рекомендуется только при рефрактерном СШ [17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: недавние рекомендации по диагностике и лечению СШ у детей и новорожденных не находят показаний для назначения кортикостероидов системного действия. В клинических рекомендациях Общества критических состояний США также указано, что от применения кортикостероидов системного действия у детей при СШ, ОРДС и тяжелой внебольничной пневмонии следует отказаться ввиду отсутствия убедительных рандомизированных клинических исследований [189].

- У детей с сепсисом и СШ рекомендуется поддерживать уровень глюкозы в крови не выше 7,8 ммоль/л [17, 20, 190, 191].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Применение #инсулина растворимого [человеческий генно-инженерный]** у детей с сепсисом и СШ рекомендуется только при уровне глюкозы в крови > 10 ммоль/л [17, 20, 190, 191].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: многочисленными исследованиями доказано, что гипергликемия связана с плохими исходами, однако 3 проспективных многоцентровых РКИ не продемонстрировали клинической эффективности у детей контроля уровня глюкозы в низком целевом диапазоне [190, 191].

- У детей с сепсисом и СШ, нуждающихся в инфузии вазоактивных препаратов (АТХ C01C: кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов) и инфузионной терапии, рекомендуется поддерживать нормальный уровень ионизированного кальция в крови [192, 193].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при СШ часто имеет место гипокальциемия, однако систематический обзор литературы не выявил никаких доказательств в поддержку лечения гипокальциемии при критических состояниях [192]. В тоже время, своевременная коррекция дефицита кальция, особенно на ранних стадиях лечения СШ, позволяет уменьшить потребность в адренергических и дофаминэргических средствах (АТХ - C01CA) [193].

- Трансфузия эритроцитов у детей с сепсисом и СШ при уровне гемоглобина в крови более 70 г/л на фоне стабильной гемодинамики не рекомендуется [194, 195].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- У детей с септическим шоком рекомендуется поддерживать уровень гемоглобина в диапазоне 70 - 90 г/л [194, 195].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: данное решение было принято на основании повторного анализа результатов исследования TRIPICU/У 137 гемодинамически стабильных детей с сепсисом и СШ не обнаружено различий между группами с рестриктивной и либеральной тактикой гемотрансфузий [194].

- Профилактическая трансфузия СЗП и концентрата тромбоцитов у детей с сепсисом и СШ без геморрагического синдрома не рекомендуется [196, 197].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: в 2012 году был опубликован мета-анализ, свидетельствующий о том, что нет убедительных доказательств пользы профилактического переливания СЗП [196]. Обсервационные исследования у тяжелобольных детей показали, что переливание СЗП ассоциировано с худшими клиническими исходами [197]. Однако у некоторых групп пациентов профилактическая трансфузия СЗП может быть оправдана: это пациенты с ДВС-синдромом, коморбидным фоном, дети с раком или с сепсисом на экстракорпоральном жизнеобеспечении [17, 20]. Установлена связь между переливанием тромбоцитов детям с сепсисом и более худшими исходами лечения (более длительное пребывание ОИТ, прогрессирование ПОД, увеличение летальности [198].

- У детей с сепсисом и СШ применение иммуноглобулина человека нормального [IgG + IgM + IgA]** (ИЧН) рекомендуется на ранних стадиях заболевания [199 - 213].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: результаты недавних испытаний и системные мета-анализы кажутся более многообещающими в отношении использования внутривенного иммуноглобулина человека нормального [IgG + IgM + IgA]** у пациентов с сепсисом [199 - 201]. Считается, что если применение иммуноглобулинов связано с повышением пассивного иммунитета путем нейтрализации бактериальных токсинов способствующих опсонизации бактерий и ингибирования пролиферации иммунных клеток, их обогащение иммуноглобулином М (Ig-M) также увеличивает бактерицидную активность лейкоцитов и подавляет эффекты цитокинов [202 - 204], причем вызванное его введением усиление опсонизации может быть полезным в борьбе с инфекциями, вызываемыми мультирезистентными патогенами [205]. В кохрейновском обзоре при оценке семи исследований по применению ИЧН в качестве адъювантной терапии у взрослых пациентов с сепсисом и СШ было показано значительное снижение летальности по сравнению с плацебо или контролем [206]. В ряде РКИ у детей с сепсисом было изучено влияние ИЧН. Так среди 100 детей с сепсисом было обнаружено снижение летальности, длительности лечения в стационаре и числа осложнений [207]. Н.В. Белобородова и соавт. и Д.А. Попов и соавт. у детей с ВПС, перенесшими системное воспаление в раннем послеоперационном периоде, обнаружили, что частота инфекционных осложнений была ниже, продолжительность лечения в ОРИТ и в стационаре были короче в группе ИЧН [208, 209]. Увеличение выживаемости у детей с сепсисом при введении ИЧН в сравнении с контрольной группой было выявлено Kola E. и соавт. [210]. В 2020 году было опубликовано ретроспективное исследование (PIGMENT-study) использования ИЧН у детей [211]. Авторы наблюдали 254 пациента в возрасте от 1 месяца до 18 лет (средний возраст 13 месяцев), из которых у 100 был сепсис, 95 СШ и 59 шок в связи с полиорганной недостаточностью, 162 (63,7%) ребенка получали инфузию кардиотонических препаратов (АТХ C01C: Кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов). Все пациенты получали ИЧН, причем 104 в течение 3-х дней и 150 в течение 5 дней. Двадцати восьмидневная летальность в группе 3-х дневной терапии составила 40,3%, а в группе 5-дневной - 20,6%. Таким образом, 5-дневное в/в введение иммуноглобулина, обогащенного IgM, было связано со снижением летальности у детей с сепсисом, причем эффект был особенно выражен при грамотрицательной инфекции и у детей 1 - 24 месяцев жизни [211]. Следует отметить, что эффективность терапии с помощью ИЧН существенно зависит от времени начала терапии и должна быть проведена в раннюю фазу в течение 6 ч после идентификации сепсиса, что может значительно снизить риск летального исхода [212, 213].

- Колекальциферол**, аскорбиновую кислоту** и тиамин при лечении сепсиса у детей применять не рекомендуется [214].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: систематический обзор и мета-анализ 17 исследований, продемонстрировали, что примерно 50% детей в критическом состоянии имеют низкий уровень 25-гидрокси витамина D при поступлении в педиатрические ОРИТ [214]. Кроме того, его дефицит был связан с более тяжелым течением заболевания, ПОД и смертностью на всех этих исследованиях. Сообщается о большей потребности в вазоактивных ЛС у детей с дефицитом витамина D, хотя летальность с ним связана не была [214]. Нет ни одного РКИ, доказывающего эффективности применения аскорбиновой кислоты** и тиамина для лечения сепсиса у детей.

- Профилактика стрессовых язв у детей с сепсисом не рекомендуется [215 - 218].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: рутинная профилактика стрессовых язв у детей с СШ или другими связанными с сепсисом органными дисфункциями, не рекомендуется, поскольку отсутствуют убедительнее доказательства ее эффективности [215], в то время как риск побочных эффектов (пневмония, инфекция, вызванная C. difficile) может увеличиться [216]. Вместо рутинного назначения профилактики стресс-язв следует оценивать наличие у пациентов факторов риска (клинически значимых желудочно-кишечных кровотечений, ПОД, длительной ИВЛ (> 48 ч), коагулопатии, рефрактерного СШ, лечение кортикостероидами системного действия и нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами) [217, 218]. Риск желудочно-кишечного кровотечения также снижается путем защиты слизистой оболочки ЖКТ при ЭП. Раннее ЭП питание является эффективной альтернативой фармакологической профилактике стрессовых язв.

- Профилактика тромбоза глубоких вен у детей с сепсисом не рекомендуется [219].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: нет ни одного РКИ, свидетельствующего об эффективности препаратов гепарина в профилактике катетер-ассоциированного тромбоза при сепсисе у детей. РКИ по оценке эффективности препаратов группы гепарина для предотвращения тромбоза, ассоциированного с ЦВК, в педиатрических ОРИТ было досрочно прекращено из-за отсутствия возможности набора пациентов в соответствии с критериями включения и исключения [219].