3.1.1. Респираторня терапия/оксигенотерапия

- Новорожденным с наличием дыхательных нарушений и подозрением на ТТН с лечебной целью рекомендуется проведение неинвазивной искусственной вентиляции легких [12], [91 - 93].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: основным механизмом действия неинвазивной респираторной терапии при ТТН является увеличение функциональной остаточной емкости легких и площади поверхности легких, доступной для газообмена на протяжении всего дыхательного цикла, что, в свою очередь, снижает работу дыхания [94]. Преимущественным методом стартовой респираторной терапии при ТТН является метод назального СРАР (NCPAP), использование которого по сравнению с оксигенотерапией значительно сокращает длительность дыхательных нарушений и тахипноэ и не приводит к увеличению частоты осложнений [91], [95].

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (англ. Non-Invasive Positive Pressure Ventilation, NIPPV) при ТТН согласно данным рандомизированного исследования не является более эффективным методом, чем NCPAP: не приводит к сокращению длительности респираторной терапии, тахипноэ и/или госпитализации [96]. Одно из РКИ показало, что пациентам с ТТН > 34 недель гестации в группе неинвазивной высокочастотной осциляторной вентиляции (англ. Nasal High-Frequency Oscillatory Ventilation, NHFOV) в сравнении с NCPAP требуется меньшая продолжительность неинвазивной респираторной поддержки [97].

Исследований, посвященных применению канюль назальных для высокопоточной оксигенотерапии (ВПК) у новорожденных с ТТН, крайне мало. По данным одной ретроспективной работы, включавшей 106 пациентов ГВ 34 недель, использование метода ВПК по сравнению с NCPAP продемонстрировало более высокую потребность в дополнительной оксигенации [98]. Вместе с тем, селективное применение данной методики целесообразно у пациентов как простой, безопасный и экономически-эффективный способ респираторной терапии [99 - 101]. По данным недавнего метаанализа использование ВПК по сравнению с NCPAP в качестве стартового метода неинвазивной респираторной терапии у недоношенных новорожденных не выявил различий в частоте интубаций, однако частота травм носа была ниже при ВПК [102]. ВПК способствуют элиминации углекислого газа из мертвого пространства, а также могут создавать некоторое постоянное положительное давление в дыхательных путях (2 - 5 см H₂O) [103], [104], что может способствовать увеличению оксигенации пациента и снижению работы дыхания. Оптимальная скорость потока подогретой и увлажненной газовой смеси при использованиии ВПК должна составлять 4 - 6 л/мин, наружный диаметр канюль кислородных назальных должен быть не более 3/4 диаметра носовых ходов [94], [102], [105], [106], [107].

Поздние недоношенные и доношенные новорожденные с минимально выраженными дыхательными нарушениями (оценка по шкале Сильвермана-Андерсен < 3 баллов) без потребности в дополнительной оксигенации при отсутствии технических возможностей могут наблюдаться без неинвазивной респираторной терапии в течение 2 часов после рождения при условии поддержания нормотермии, проведения мониторинга витальных функций. При отсутствии регресса дыхательных нарушений и/или появлении потребности в дополнительной оксигенации спустя 2 часа рекомендуется незамедлительное начало респираторной терапии [108].

- Новорожденным с ТТН или подозрением на ТТН, у которых неинвазивные методы респираторной терапии оказались неэффективными, рекомендуется проведение инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) для лечения дыхательной недостаточности [3], [109], [110].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: вероятность потребности в инвазивной респираторной терапии при установленном диагнозе ТТН крайне мала [111]. Однако, в период проведения дифференциальной диагностики (например, с респираторным дистресс-синдромом, врожденной пневмонией и сепсисом (до тех пор пока диагноз ТТН не установлен)), вероятность неэффективности неинвазивной респираторной терапии значительно выше [110].

О необходимости эскалации респираторной терапии свидетельствует нарастание выраженности дыхательных нарушений 3 баллов и ЧД в динамике (см. Приложения Б, Г1) [22], [24], [25], [30], [31], [112], [113]. При проведении неинвазивной респираторной терапии оценка осуществляется без отлучения пациента от контура респиратора. Для пациентов с ТТН не характерна зависимость от дополнительной оксигенации при проведении неивазивной респираторной терапии. Необходимость в повышении FiO₂ 0.3 для поддержания SpO₂ на уровне 91 - 95% свидетельствует о неэффективности проводимой неинвазвиной респираторной терапии. Абсолютными показаниями к интубации и переводу на ИВЛ являются [109]:

- тахипноэ более 90 - 100/мин [109],

- тяжелое апноэ (более 4-х эпизодов дыхательных пауз в час и/или потребности в проведении неинвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) для их купирования более 2-х раз в течение часа [114],

- выраженный ацидоз: pH 7,2 и/или гиперкапния PCO₂ > 65 мм.рт.ст [109],

- генерализованные судороги,

- шок,

- напряженный пневмоторакс.

- Новорожденным с ТТН или подозрением на ТТН не рекомендуется рутинное применение оксигенотерапии с целью лечения дыхательной недостаточности [115].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: по данным исследования Buckmaster и соавт. [115] проведение оксигенотерапии до начала неинвазивной респираторной терапии у поздних недоношенных и доношенных ассоциировано с увеличением частоты осложнений, потребности в ИВЛ и ее длительности по сравнению с использованием неинвазивной респираторной терапии в качестве стартового метода лечения.