1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ГЭРБ - многофакторное заболевание, в основе которого лежит пассаж содержимого желудка в пищевод - гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) [2, 3], характеризующийся патологически высокой частотой и/или длительностью эпизодов, в результате чего нарушается целостность слизистой оболочки (СО) пищевода или пищеводного барьера. В большинстве случаев ГЭР не сопровождается появлением клинической симптоматики и считается физиологическим у новорожденных детей [4]. Поддержание целостности СО пищевода определяется равновесием между факторами агрессии и способностью СО противостоять повреждающему действию содержимого желудка, забрасываемого при ГЭР.

К традиционным факторам "агрессии" относятся: соляная кислота, в случае дуодено-гастрального рефлюкса - лизолецитин, желчные кислоты, ферменты панкреатического сока. Однако в периоде новорожденности, эти факторы не играют такой роли, как в последующие возрастные периоды, что связано с анатомо-физиологическими особенностями [4].

Защитные факторы представлены: антирефлюксным барьером (нижний пищеводный сфинктер и ножки диафрагмы), резистентностью СО пищевода (преэпителиальный, эпителиальный и постэпителиальный уровень), клиренсом пищевода (восстановление pH в дистальной части пищевода после каждого эпизода рефлюкса) и своевременной эвакуацией желудочного содержимого [5].

Для периода новорожденности характерно снижение эффективности "факторов защиты" при неизмененном уровне факторов агрессии [3, 6].

Факторы риска развития ГЭРБ новорожденных представлены в таблице 1 [3].

Таблица 1. Факторы риска развития ГЭРБ в периоде новорожденности

Основные механизмы в патогенезе развития ГЭРБ:

1. Патологическое транзиторное расслабление НПС, нарушающее функционирование антирефлюксного барьера.

Периодические расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС), возникающие при глотании, являются физиологическим явлением и, как правило, не нарушают пищеводный клиренс. Патологическое транзиторное расслабление НПС (ТРНПС) не связанное с глотанием, характеризующееся высокой частотой и/или длительностью эпизодов расслабления НПС лежит в основе развития ГЭРБ новорожденных [7]. Триггерами патологического расслабления НПС являются [7, 8]:

- вздутие живота;

- напряжение передней брюшной стенки живота;

- респираторный дистресс-синдром;

- терапия производными ксантина (код АТХ N06BC).

2. Изменение градиента давления абдоминальная полость - торакальная полость.

Более низкое давление в грудной полости по сравнению с брюшной полостью создает градиент давления, который способствует ретроградному току желудочного содержимого из желудка в пищевод. Любые условия, которые приводят к увеличению этого градиента - увеличивают вероятность ГЭР [7, 9].

Среди состояний, ассоциированных с ГЭРБ в периоде новорожденности в качестве триггеров, отмечаются:

1) апноэ недоношенных новорожденных [10, 11];

2) бронхолегочная дисплазия [12, 13].

Причины подобной взаимосвязи могут быть вызваны хронической аспирацией желудочного содержимого и повышением внутрибрюшного давления в результате респираторного дистресса, что, в свою очередь, может привести к усилению рефлюкса. Однако имеющиеся исследования, направленные на выявление взаимосвязи между перечисленными состояниями, имеют низкий уровень доказательности [3].