Эпителиальные новообразования толстой кишки > 20 мм

- Рекомендуется выбирать методику удаления плоского или полиповидного на широком основании эпителиального новообразования толстой кишки размером 20 мм в зависимости от предварительной эндоскопической оценки его морфологического строения у пациентов старше 18 лет [259, 260].

Уровень убедительности рекомендации - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Выбор метода удаления (фрагментарная ЭРСО или ЭДПС) в зависимости от эндоскопической оценки морфологического строения опухоли позволяет избежать необходимости выполнения повторных хирургических вмешательств у ряда пациентов [259]. По сравнению с ЭРСО, ЭПДС ассоциирована с более высокой частотой полной резекции, а также с меньшим вовлечением латеральных краев резекции и рецидивом, обладает преимуществом в гистологической оценке препарата [260].

- Рекомендуется проводить эндоскопическое удаление плоского или полиповидного на широком основании эпителиального новообразования ободочной кишки размером 20 мм с высоким/существенным риском наличия фокуса злокачественной опухоли единым блоком. Методом выбора является диссекция в подслизистом слое или гибридная диссекция в подслизистом слое у лиц старше 18 лет [261, 262].

Уровень убедительности рекомендации - B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется проводить эндоскопическое удаление плоского или полиповидного на широком основании эпителиального образования ободочной кишки размером 20 мм без эндоскопических признаков глубокой инвазии методом эндоскопической резекции слизистой оболочки одним или нескольким фрагментами, или диссекцией в подслизистом слое у пациентов старше 18 лет, в зависимости от опыта лечебного учреждения [263-265].

Уровень убедительности рекомендации - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Согласно метаанализу, при удалении новообразований размером 20 мм после ЭРСО фрагментами частота местного рецидива составляет 20% [266]. ЭДПС повышает вероятность полного удаления образования по сравнению с ЭРСО и снижает риск местного рецидива, однако эти преимущества достигаются за счет большего риска перфораций и увеличения продолжительности вмешательства. Потенциальная необходимость в хирургическом вмешательстве по поводу осложнений ЭДПС больше, чем по поводу осложнений ЭРСО [264, 267, 268].

По данным одного из самых крупных исследований, посвященных ЭРСО/EMR, риск местного рецидива после ЭРСО/EMR фрагментами составляет 16% и 4% через 4 и 16 месяцев после вмешательства, соответственно, причем размер рецидива был 5 мм в 71,7% случаев, а его эндоскопическое лечение успешным в 93,1% случаев [265]. Факторами риска развития местного рецидива после ЭРСО фрагментами явились размер новообразования > 40 мм, массивное кровотечение во время вмешательства и наличие тяжелой дисплазии/HGD [269].

- В случае отсутствия в медицинской организации достаточного опыта удаления "сложных" эпителиальных новообразований толстой кишки через эндоскоп (размером > 40 мм, занимающих более 2/3 окружности кишки, рецидивных, с отсутствием "лифтинга") рекомендуется маршрутизировать совершеннолетнего пациента в учреждение экспертного уровня [270 - 272].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: ЭРСО/EMR или ЭДПС/ESD при удалении сложных эпителиальных новообразований толстой кишки, проводимые в специализированных профильных центрах, являются эффективными и достаточно безопасными процедурами [270, 272].

- Рекомендовано применение трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ), как альтернативного метода локального удаления больших и гигантских эпителиальных новообразований прямой кишки у пациентов старше 18 лет [273, 274].

Уровень убедительности рекомендации - B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Опубликовано несколько метаанализов сравнивающих ТЭМ и ЭДПС/ESD для удаления крупных эпителиальных новообразований и раннего рака прямой кишки. Длительность выполнения ЭДПС/ESD была достоверно выше, чем ТЭМ, другие показатели, включая частоту осложнений, рецидивов и частоту удаления единым блоком, не отличались. Послеоперационный койко-день был больше в 1,6 раза после ТЭМ [275]. По данным другого метаанализа длительность вмешательства была ниже в группе ЭДПС/ESD, а длительность госпитализации - в группе ТЭМ [276]. Таким образом, данных, позволяющих сделать однозначный выбор в пользу того или иного типа вмешательства, недостаточно, и в настоящее время он зависит от опыта конкретной клиники и ее специалистов.

- Рекомендуется (при наличии возможности и необходимого оборудования) маркировать маркером эндоскопическим BLACK EYE новообразования толстой кишки у больных после 18 лет, подозрительные на ранний рак, а также иные новообразования при ожидаемой сложности их обнаружения во время хирургического вмешательства и\или повторного эндоскопического обследования [275].

Уровень убедительности рекомендации - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Эндоскопическая маркировка BLACK EYE в местах локализации подозрительных на наличие малигнизации новообразований, а также выявленного раннего рака, помогает идентифицировать место резекции при контрольной колоноскопии или во время хирургического вмешательства. Предпочтительно размечать более одной, как правило 2 - 3 метки, на разных стенках кишки дистальнее новообразования и подробно документировать детали инъекции (материал, объем, положение относительно новообразований) в протоколе исследования. Несмотря на то, что имеются сведения о возможных осложнениях после введения эндоскопической маркировки BLACK EYE, проявляющихся лихорадкой, болями в животе, и даже формированием абсцессов, показано, что введение BLACK EYE после предварительной подслизистой инъекции физиологического раствора натрия хлорида** является безопасным. Маркер эндоскопический BLACK EYE для эндоскопического татуажа на основе стерильных углеродных микрочастиц обладает лучшим профилем безопасности [275].