3.1.1.2 Профилактика инсульта и системных тромбоэмболий при кардиоверсии

Восстановление синусового ритма у пациентов с ФП может осложниться инсультом или системной тромбоэмболией. Частота таких осложнений составляет в среднем 5 - 7%, тогда как применение профилактической антикоагулянтной терапии может снизить этот риск до уровня менее 1%. Антикоагулятная терапия должна проводиться по общим правилам у пациентов с первым эпизодом ФП, в том числе, возникшим на фоне таких триггеров, как тромбоэмболия легочной артерии, сепсис, большое хирургическое вмешательство, инфаркт миокарда. Следует помнить, что ПОАК, как минимум, так же эффективно предотвращают тромбоэмболические осложнения кардиоверсии, как и варфарин**. В случае применения ПОАК в качестве медикаментозного сопровождения кардиоверсии пациент должен быть подробно информирован о важности приверженности к терапии.

Риск нормализационной тромбоэмболии во многом зависит от длительности эпизода ФП. Именно этим параметром, прежде всего, определяется тактика антикоагулянтной поддержки кардиоверсии.

Алгоритм антитромботической поддержки кардиоверсии представлен в таблице П4 приложения Б.

- В случае планирования кардиоверсии всем пациентам, которые не получают пероальные антикоагулянты рекомендовано незамедлительно начать терапию пероральным антикоагулянтом с быстрым началом действия (апиксабаном**, дабигатрана этексилатом**, ривароксабаном**, эдоксабаном, либо #эноксапарином натрия** или гепарином натрия**. #Эноксапарин натрия** и гепарин натрия** следует применять в дозах, одобренных для лечения венозного тромбоза (лечебные дозы гепарина и его производных приведены в таблице П3 приложения А3) [125 - 129].

ЕОК IB (УУР C, УДД 4)

Комментарии: из всех гепаринов с низкой молекулярной массой (АТХ B01AB Группа гепарина) предпочтение отдается #эноксапарину натрия**, поскольку для него доступны данные небольших рандомизированных исследований (ACUTE II и ACE) [127, 128]. Для #далтепарина натрия доступны лишь обсервационные наблюдения, а также рандомизированное исследование, выполненное в Японии со сниженной дозой препарата [129]. Если у пациента, который не получает антикоагулянтную терапию, есть показания к экстренной кардиоверсии в связи с гемодинамической нестабильностью (острая левожелудочковая недостаточность, отек легких) или острой ишемией миокарда, следует как можно быстрее начать введение гепарина натрия** или #эноксапарина натрия** в дозах, одобренных для лечения венозного тромбоза (таблица П3 приложение А3).

- Если длительность эпизода ФП составляет 48 часов и более, либо если продолжительность эпизода нарушения ритма неизвестна, рекомендовано проводить антикоагулянтную терапию перед кардиоверсией не менее 3 недель. С этой целью рекомендовано использовать пероральные антикоагулянты - апиксабан**, дабигатрана этексилат**, ривароксабан**, эдоксабан или варфарин** (МНО 2,0 - 3,0). Начало терапии варфарином** рекомендовано сочетать с лечением гепарином натрия** или #эноксапарином натрия** в дозах, рекомендованных для лечения венозного тромбоза (таблица П3 приложение А3) до достижения МНО в целевом диапазоне. Антикоагулянтная терапия показана независимо от числа баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc и метода восстановления синусового ритма (медикаментозного или электрического) [125, 126, 130, 131].

ЕОК IB (УУР B, УДД 2)

Комментарии: в большинстве случаев продолжительность лечения гепарином натрия** или #эноксапарином натрия** во время насыщения варфарином** должна составлять не менее 5 суток. Однако при более раннем достижении целевого МНО продолжительность лечения гепарином натрия** или #эноксапарином натрия** может быть сокращена.

Несмотря на проведение терапии пероральными антикоагулянтами в течение 3 недель, при наличии технической возможности перед кардиоверсией целесообразно выполнение ЧП-ЭхоКГ, особенно у пациентов, характеризующихся высоким риском ТЭО, а также в случае сомнений в приверженности пациента к терапии ПОАК.

- Если планируется кардиоверсия в связи с эпизодом ФП длительностью менее 48 часов пациенту, который не получает антикоагулянтную терапию, рекомендовано незамедлительно начать прием пероральных антикоагулянтов с быстрым началом действия (апиксабан**, дабигатрана этексилат**, ривароксабан**, эдоксабан), либо введение гепарина натрия** или #эноксапарина натрия**. #Эноксапарин натрия** и гепарин натрия** следует использовать в дозах, одобренных для лечения венозного тромбоза (таблица П3 приложение А3) [125, 130 - 134].

ЕОК IB (УУР B, УДД 3)

Комментарии: ПОАК следует назначать не менее чем за 2 - 4 часа до проведения кардиоверсии. Если для антитромботической поддержки кардиоверсии выбран апиксабан**, и восстановление синусового ритма планируется через 2 - 4 часа после приема первой дозы препарата, первая доза апиксабана** должна быть увеличена до 10 мг с последующим переходом на стандартную дозу 5 мг 2 раза в сутки (при наличии принятых критериев для снижения дозы следует использовать насыщающую дозу 5 мг и поддерживающую дозу 2,5 мг 2 раза в сутки). Если не назначается нагрузочная доза, кардиоверсия может быть выполнена только после приема 5 стандартных доз апиксабана** [135].

- В качестве альтернативы длительной антикоагуляции перед кардиоверсией рекомендовано исключение наличия тромба в ЛП и его ушке с помощью ЧП-ЭхоКГ или при невозможности ее выполнения КТ ЛП и легочных вен с контрастированием на фоне предварительно созданного терапевтического уровня антикоагуляции [125, 135].

ЕОК IB (УУР B, УДД 2)

- Если при ЧП-ЭхоКГ/КТ ЛП и легочных вен с контрастированием выявлен тромб в ушке или полости ЛП, кардиоверсию выполнять не рекомендовано [125, 135].

ЕОК IB (УУР B, УДД 2)

Комментарии: в случае, если кардиоверсия отложена в связи с выявленным тромбозом ушка или полости ЛП, контроль ЧП-ЭхоКГ с целью оценки динамики тромбоза целесообразно проводить через 3 - 4 недели лечения пероральными антикоагулянтами.

- Если при повторной ЧП-ЭхоКГ/КТ ЛП с контрастированием тромб не выявляется, рекомендовано провести кардиоверсию и продолжить антикоагулянтную терапию [125, 135]

ЕОК IB (УУР B, УДД 2)

Комментарии: если при повторной чреспищеводной эхокардиографии/КТ ЛП с контрастированием сохраняется тромб, кардиоверсию выполнять нельзя. Следует рассмотреть вопрос об альтернативной тактике лечения - контроле частоты желудочковых сокращений. Доказательной базы для выбора оптимальной стратегии антитромботической терапии у пациентов с сохраняющимся тромбом ушка или полости левого предсердия нет. Сохранение тромба через 3 - 4 недели приема пероральных антикоагулянтов не всегда означает неэффективность терапии, в ряде случаев требуется дополнительное время и оценка комплаенса. На сегодняшний день отсутствуют доказательства эффективности смены пероральных антикоагулянтов (ПОАК с одним механизма действия на другой, переход на АВК или низкомолекулярные гепарины (АТХ B01AB Группа гепарина)).

- У пациентов с длительностью эпизода ФП менее 48 часов рекомендовано рассмотреть возможность выполнения ранней кардиоверсии без проведения ЧПЭхоКГ/КТ ЛП и легочных вен с контрастированием [135].

ЕОК IIbB (УУР B, УДД 2)

Комментарии: в последнее время накопилось достаточно много данных о том, что риск ТЭО начинает повышаться после первых 12 часов ФП. При наличии технической возможности целесообразно выполнять ЧП-ЭхоКГ/КТ ЛП с контрастированием даже при длительности пароксизма менее 48 часов у пациентов с высоким риском ТЭО кардиоверсии (индекс CHA₂DS₂-VAS_C 2 баллов у мужчин, 3 баллов у женщин и/или длительность эпизода ФП более 12 часов) [136].

- После проведения кардиоверсии рекомендовано продолжить антикоагулянтную терапию в течение как минимум 4-х недель. Если исходно назначались гепарин и его производные, рекомендовано перевести пациента на пероральные антикоагулянты [130, 132].

ЕОК IB (УУР C, УДД 4)

Комментарии: частота инсульта/ТЭО у пациентов с пароксизмом ФП менее 24 часов и низким риском ТЭО (CHA₂DS₂-VASc 1 балл для женщин, 0 баллов для мужчин) достаточно низкая. Для таких пациентов в индивидуальном порядке может быть рассмотрен отказ от антикоагуляции на протяжении 4 недель после кардиоверсии [137]. Такой подход основывается на мнении экспертов и не подтвержден в рандомизированных исследованиях. Если принято решение воздержаться от пероральных антикоагулянтов после кардиоверсии, перед ее проведением антикоагуляцию все же следует проводить.

- По истечении 4 недель после кардиоверсии рекомендовано принять решение о необходимости постоянной антикоагулянтной терапии исходя из риска ТЭО, оцененного по шкале CHA₂DS₂-VASc. У пациентов с высоким риском ТЭО (для мужчин 2 и более баллов для женщин 3 и более баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc), а также у пациентов, имевших когда-либо внутрисердечный тромб, терапию пероральными антикоагулянтами рекомендовано продолжать неопределенно долго - даже в случае сохранения синусового ритма после кардиоверсии [130, 138].

ЕОК IB (УУР C, УДД 4)

- При кардиоверсии у пациентов с ТП рекомендуется такая же схема антикоагулянтной терапии, как и у пациентов с ФП [139].

ЕОК IC (УУР B, УДД 3)

- Апиксабан**, дабигатрана этексилат**, ривароксабан**, эдоксабан не рекомендовано использовать для антикоагулянтной поддержки кардиоверсии у пациентов с механическим протезом клапанов сердца [61 - 63, 87, 115, 131].

ЕОК IIIC (УУР B, УДД 2)

Комментарии: ПОАК не рекомендованы для антикоагулянтной поддержки кардиоверсии у пациентов с митральным стенозом умеренно-тяжелой или тяжелой степени вследствие отсутствия соответствующей доказательной базы.