5.4.1.1. Эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава у пациентов с терминальной болезнью почек (ХБП) 5Д стадии, находящихся на гемодиализе

- Пациентам, находящимся на программном или перитонеальном гемодиализе, с отсутствием спонтанных кровотечений из паренхиматозных органов в анамнезе, рекомендуется проведение медикаментозной и механической профилактики ВТЭО после ЭП ТБС или КС [92, 105, 106].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии. Хроническая почечная недостаточность сопровождается повышением количества провоспалительных и протромботических агентов. Частота глубоких тромбозов у пациентов с ХБП 3 - 4 стадией - 43,8% [106]. Частота тромбоэмболии легочной артерии у больных с терминальной стадией почечной недостаточности составляет 2,1% [105]. Пациенты, находящиеся на хроническом гемодиализе, должны быть стратифицированы по высокому риску тромбоэмоблических осложнений и введение антикоагулянта должно проводится ежедневно, включая дозу антикоагулянта во время процедуры гемодиализа [92]. Механическая профилактика (эластическая компрессия нижних конечностей) ВТЭО в послеоперационном периоде оказывает более значимый клинический эффект по сравнению с больными обычной популяции [92]. Известно, что пациентам с терминальной ХБП 5Д стадии после ЭП ТБС или КС профилактика ВТЭО только во время процедуры гемодиализа недостаточна [107, 108]. Эндопротезирование тазобедренного и коленного сустава является ортопедическим оперативным вмешательством с высоким риском развития ВТЭО у больных, находящихся на хроническом гемодиализе. Вероятность глубокого тромбоза при эндопротезировании крупных суставов у больных на гемодиализе в 1,65 (95% ДИ: 1,13 - 2,40; p = 0,01) раз выше по сравнению с больными без ХБП [106]. Однократное введение НМГ в стандартной дозировке в конце процедуры гемодиализа после эндопротезирования тазобедренного и коленного сустава не снижает риск развития ВТЭО, повышая риск смерти в 1,32 раза (95% ДИ: 1,01 - 1,71 p < 0,05) [107].

- Пациентам, находящимся на программном или перитонеальном гемодиализе, при наличии в анамнезе спонтанных кровотечений из паренхиматозных органов, не рекомендуется проведение медикаментозной профилактики ВТЭО в междиализный день после ЭП ТБС или КС [109, 227 - 229].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии. Дополнительное введение НМГ пациентам с терминальной стадией ХБП в междиализные дни после больших хирургических операций повышает риск кровотечений и общесоматических осложнений [109].

- Пациентам с терминальной ХБП 5Д стадией после "больших" ортопедических операций для проведения фармакологической профилактики ВТЭО рекомендуется назначать в междиализный день НМГ (далтепарин натрия 2500 анти-Xa МЕ п/к в сутки или эноксапарин натрия** в дозе 20 мг п/к в сутки), при их недоступности НФГ (гепарин натрия**) [63, 109 - 112, 227, 230 - 232].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4) - для эноксапарина натрия**

Комментарии. Наиболее частой причиной являются сердечно-сосудистые осложнения, вызванные гиперкалиемией и дислипедемией, усугубляемые НФГ (гепарин натрия**) [111, 112]. Частота ВТЭО при ежедневном использовании НМГ - 5,6%, что значимо ниже по сравнению с НФГ (гепарин натрия**) [110]. НФГ (гепарин натрия**) приводят к повышению уровня калия и нарушениям липидного обмена, вследствие выделения липопротеинлипазы из сосудистой стенки в кровяное русло, проявляющееся в хилезе крови, что в свою очередь усугубляет имеющиеся сердечно-сосудистые заболевания [109]. При применении НМГ после ЭП ТБС и КС у пациентов, получающих программный гемодиализ, необходимо учитывать биоаккумуляцию препарата. Далтепарин натрия имеет самую большую молекулярную массу среди НМГ, обладая при этом наименьшей анти-Xa активностью, а его клиренс менее зависим от почечной функции [113].

- У пациентов с терминальной ХБП 5Д стадии профилактика ВТЭО прямыми пероральными антикоагулянтами (АТХ B01AE Прямые ингибиторы тромбина, B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa) в послеоперационном периоде не рекомендуется [114].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)