5.4.1. Плановое эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава

- Всем пациентам после планового ЭП ТБС или КС рекомендуется фармакологическая профилактика ВТЭО [16, 167, 191 - 198].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии. Большие ортопедические операции, к которым относят эндопротезирование коленного и тазобедренного сустава, сопровождаются высоким риском развития ВТЭО [5, 89, 195, 196].

- Пациентам перед ЭП ТБС или КС, нуждающимся в фармакологической профилактике ВТЭО в дооперационном периоде, рекомендуется применять НМГ, при невозможности их назначения - НФГ (гепарин натрия**) [16, 55, 167, 191, 193, 199 - 201].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

- Пациентам с риском развития геморрагических осложнений после ЭП ТБС или КС рекомендуется отсрочить первое введение НМГ, дабигатрана этексилата** или ривароксабана** до достижения гемостаза (не менее чем на 8 - 12 часов после окончания операции) [13, 98, 202].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии. Для предупреждения послеоперационных геморрагических осложнений целесообразно начать введение НМГ не позднее 12-и часов до или не ранее 12 часов после эндопротезирования, НФГ (гепарин натрия**) - не позднее 4 - 6 часов до или не ранее 12 часов после операции [13, 202]. При этом известно, что нет принципиальных различий в эффективности и безопасности фармакологической профилактики при ее начале до или после эндопротезирования [98]. Согласно инструкциям по применению минимальное время после операции, когда можно начать прием препаратов, составляет для половинной дозы дабигатрана этексилата** 1 - 4 часа, для ривароксабана** - 6 - 10 чаосов, для апиксабана** - 12 - 24 часа, однако, в случае недостигнутого гемостаза прием антикоагулянтов следует отложить. Эффективность дабигатрана этексилата** сопоставима, а ривароксабана** и апиксабана** - превосходит энаксапарин натрия** [99, 170, 171, 203 - 205], при этом для всех препаратов характерно быстрое достижение Cmax в кровотоке. Таким образом, по аналогии с отсрочкой первого введения НМГ для снижения риска развития геморрагических осложнений целесообразно отсрочить первый прием ПОАК минимум на 8 часов.

- Пациентам после планового ЭП ТБС или КС при условии ранней активизации и отсутствии у них других факторов риска развития ВТЭО помимо операции рекомендуется наряду с антикоагулянтами рассматривать АСК** как средство профилактики ВТЭО [89 - 92, 191, 206 - 210].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

- Пациентам после ЭП ТБС, выполненного в экстренном или срочном порядке по поводу перелома проксимального отдела или шейки бедренной кости, при отсутствии противопоказаний к назначению антикоагулянтов, не рекомендуется применение АСК** в качестве единственного средства профилактики ВТЭО [191, 194, 207, 208, 210].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии. В последние годы в связи со снижением травматичности планового эндопротезирования коленного или тазобедренного сустава и возможности ранней активизации пациентов возрос интерес к применению АСК** для профилактики ТГВ и ТЭЛА у данной категории пациентов. Опубликованные результаты Датского и Испанского национальных регистров эндопротезирования продемонстрировали на когортах, включающих соответственно 37223 и 58037 пациентов, принимающих АСК**, частоту ТГВ менее 1% и ТЭЛА 0,3% и менее [100, 101]. В 2012 г. препарат был внесен в рекомендации American College of Chest Physicians (США) для применения при ЭП ТБС или КС при невозможности назначения ПОАК и НМГ [5]. Дальнейшие сравнительные исследования и мета-анализы показали сопоставимую частоту тромбозов при приеме АСК** и варфарина** с целевыми значениями МНО 1,5 - 1,8 [102], при продленной тромбопрофилактике после 10 дней НМГ с последующим приемом АСК** или НМГ [93]. Кроме того, сочетание АСК** с механической профилактикой не показало преимущества в сравнении с только фармакологической профилактикой АСК** [103]. Рандомизированное исследование тромбопрофилактики у пациентов без дополнительных фактров риска ВТЭО после ЭН КС также не выявило различий между группами сравнения в зависимости от приема АСК**, дабигатрана этексилата** или ривароксабана** [94]. В 2018 г. АСК** включили как один из препаратов выбора, наряду с ПОАК и НМГ при плановом эндопротезировании ТБС или КС в Британские (NICE), Австралийские и Европейские национальные рекомендации [90 - 92]. Несмотря на имеющийся в публикациях разброс дозировок АСК**, в РФ дозами, зарегистрированными для профилактики ТГВ и ТЭЛА при длительной иммобилизации в результате обширного хирургического вмешательства, являются 100 - 200 мг один раз в сутки. В отечественных РКИ исследовали дозу АСК** 100 мг 1 раз в сутки [104], аналогичный режим приема указанного антиагреганта, кроме гепарина, рекомендует ASA (Arthroplasty Society of Australia) [92]. Таким образом, на сегодняшний день накоплена большая доказательная база для включения АСК** в рекомендации по профилактике ВТЭО при плановых вмешательствах у пациентов без выраженной кардиологической или иной соматической патологии, ведущей к высокому риску развития ТГВ и ТЭЛА. Необходимо помнить, что совместное применение антиагрегантов, кроме гепарина, с антикоагулянтами сопровождается повышенным риском развития кровотечения, применение высоких доз АСК** повышает риск развития язв желудка, что может привести к кровотечению из ЖКТ.

- Пациентам после эндопротезирования тазобедренного сустава рекомендуется продолжение профилактики ВТЭО до 5 недель, после эндопротезирования коленного сустава - минимум 2 недели или до восстановления ожидаемой двигательной активности больного, в зависимости от того, что наступит раньше [16, 90, 92, 167].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии. Современные национальные руководства определяют продолжительность тромбопрофилактики после эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов - минимум 10 - 14 дней, с продлением до 35-и дней при наличии у пациента дополнительных факторов риска [5, 16, 55, 90, 92, 97, 203, 204, 212 - 226]. Указанные сроки назначения антикоагулянтов обусловлены изменениями в системе коагуляции, сохраняющимися в течение нескольких недель после хирургического вмешательства. К ним относят угнетение фибринолитической активности крови, активацию коагуляции и снижение уровня естественных антикоагулянтов, таких как АТ-III. Из-за сохраняющейся тенденции к сокращению койко-дня возможные ВТЭО чаще развиваются на амбулаторном этапе после выписки из стационара.