Заявление о предоставлении государственной услуги "Выдача специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства" (Форма)

Заявление

о предоставлении государственной услуги "Выдача специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства"

Сведения о заявителе:

полное наименование юридического лица:

;

организационно-правовая форма юридического лица:

;

адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица:

;

фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (для физических лиц, в том числе

индивидуальных предпринимателей):

;

адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц, в том числе

индивидуальных предпринимателей):

;

основной государственный регистрационный номер:

;

идентификационный номер налогоплательщика:

;

код налогового органа в стране регистрации:

;

номер телефона (с указанием кода) (при наличии):

;

адрес электронной почты:

.

Информация о владельце транспортного средства:

идентификационный номер налогоплательщика:

;

полное наименование юридического лица:

;

организационно-правовая форма юридического лица:

;

адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица:

;

фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя (с указанием статуса индивидуального предпринимателя): _____

;

адрес регистрации по месту жительства физического лица или индивидуального предпринимателя (с указанием статуса индивидуального предпринимателя): _____

.

Сведение о перевозке тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства:

количество поездок:

;

вид перевозок: внутрироссийская, международная.

Срок выполнения поездок:

дата начала: "__" _________ 20__ г.;

дата окончания: "__" _________ 20__ г.

Маршрут движения (пункт отправления и пункт назначения с указанием их адресов в населенных пунктах, если маршрут проходит по улично-дорожной сети населенных пунктов, без указания промежуточных пунктов):

пункт назначения:

;

пункт отправления:

.

Характеристика груза (при наличии груза):

длина, м:

;

ширина, м:

;

высота, м:

;

масса, т:

;

вид груза (делимый или делимый в контейнере (при международной перевозке)/неделимый):

да, нет.

Сведения о транспортном средстве:

идентификационный номер (VIN):

;

марка:

;

модель:

;

государственный регистрационный номер:

;

страна регистрации:

.

Параметры транспортного средства (автопоезда):

масса:

;

расстояние между осями:

;

нагрузки на оси:

;

количество и скатность колес на каждой оси:

;

наличие пневматической подвески:

;

длина:

;

ширина:

;

высота:

;

длина свеса (при наличии):

;

минимальный радиус поворота с грузом:

.

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда), км/ч: _____.

Параметры прицепного оборудования к крупногабаритной сельскохозяйственной технике:

наименование:

;

длина:

;

ширина:

;

высота:

;

масса:

.

Сведения о допуске российского перевозчика к осуществлению международных автомобильных перевозок <21> (при осуществлении международной автомобильной перевозки грузов):

регистрационный номер записи в реестре российских перевозчиков, допущенных к осуществлению международных автомобильных перевозок: _____________________;

срок действия допуска: __._________.____ г.