2.3 Лабораторные диагностические исследования

Основные лабораторные методы подтверждения диагноза НБ и НСГ включают определение активности ферментов биотинидазы в плазме или сыворотке крови, количественный и качественный анализ органических кислот мочи, определение ацилкарнитинов крови и молекулярно-генетические исследования генов BTD и HLCS. Данные исследования проводятся в специализированных генетических лабораториях.

Исследование уровня/активности биотинидазы в крови является одним из первых подтверждающих биохимических тестов для НБ, позволяющий провести дифференциальную диагностику с другими наследственными нарушениями обмена веществ [52]. В норме активность биотинидазы в сыворотке крови составляет 4,4 - 12 нмоль/мин/мл [19]. Как правило, для тестирования активности биотинидазы требуется 1 - 2 мл сыворотки или плазмы. Образцы должны быть немедленно заморожены и оставаться замороженными до момента проведения исследований. Пятна крови, собранные для скрининга новорожденных, должны быть полностью высушены перед отправкой в лабораторию, поскольку высокая влажность приводит к значительной потере активности ферментов. Референсные диапазоны должны устанавливаться каждой лабораторией. Важно учитывать возраст пациентов, поскольку активность биотинидазы у доношенных новорожденных составляет 38 - 70% от средней нормальной активности биотинидазы взрослых [53]. Активность биотинидазы у новорожденных обычно повышается в течение первых дней или недель жизни [54].

- Рекомендовано определение активности биотинидазы при проведении неонатального скрининга на наследственные заболевания всем новорожденным для исключения множественной недостаточности карбоксилаз [74, 79].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при неонатальном скрининге проводится определение активности фермента биотинидазы в пятнах высушенной крови. Приблизительно 50% ложноположительных результатов связаны с недоношенностью, а большинство других - с нарушениями на преаналитическом этапе (неправильные условия хранения и транспортировки). Определение активности биотинидазы позволяет выявлять как глубокий (тотальный) дефицит биотинидазы (< 10% средней нормальной активности), так и частичный дефицит (10 - 30% средней нормальной активности). У гетерозиготных носителей болезни также может быть выявлено снижение активности фермента (примерно 50% нормы) [79].

- Рекомендовано: комплексное определение концентрации органических аминокислот в крови (аминокислоты и ацилкарнитины) методом тандемной масс-спектрометрии пациентам с клиническими признаками, характерными для НБ и НСГ, с целью подтверждения диагноза биохимическими методами и дифференциальной диагностики с другими наследственными нарушениями обмена веществ [55].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Для НБ на доклинической стадии концентрации C5OH могут быть в пределах нормы. Алгоритм скрининга при НБ и НСГ приведен в приложении Б.

- Рекомендовано: комплексное определение содержания органических кислот в моче всем пациентам с клиническими признаками, характерными для НБ и НСГ, с целью подтверждения диагноза биохимическими методами и дифференциальной диагностики с другими наследственными нарушениями обмена веществ [56].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Характерным для НБ и НСГ является повышение концентрации уровня -гидроксиизовалерата, -метилкротонилглицина, -гидроксипропионата, метилцитрата, лактата и тиглилглицина [17, 46].

- Рекомендовано: определение активности биотинидазы в крови всем пациентам с клиническими признаками, характерными для НБ, с целью дифференциальной диагностики с другими наследственными нарушениями обмена веществ [52, 56].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: в норме активность биотинидазы в сыворотке крови составляет 4,4 - 12 нмоль/мин/мл [19]. Активность биотинидазы у новорожденных обычно повышается в течение первых дней или недель жизни [54].

- Рекомендовано: молекулярно-генетическое исследование вариантов нуклеотидной последовательности в гене BTD всем пациентам со сниженной активностью фермента биотинидазы с целью подтверждения диагноза на молекулярно-генетическом уровне [6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: большинство патогенных вариантов у пациентов с НБ могут быть выявлены с помощью секвенирования по Сэнгеру всех экзонов и прилегающих к ним участков интронов гена BTD, но в небольшом проценте случаев нуклеотидные замены с применением стандартных методов обнаружить не удается. Описаны следующие частые патогенные варианты: c.98_104delGCGGCTGinsTCC (p.Cys33Phefs*36), который встречается примерно у 60% пациентов хотя бы в одном аллеле [6], и вариант c.1612C > T (p.Arg538Cys) [7]. Оба варианта приводят к тотальной НБ. Почти все пациенты с частичной НБ имеют вариант c.1330G > C (p.Asp444His; D444H) в одном аллеле в сочетании с патогенным вариантом, ассоциированном с тотальной НБ [57]. Также достаточно часто обнаруживают варианты c.1368A > C (p.Gln456His) и c.1330G > C (p.Asp444His), которые приводят к тотальной НБ [8]. Компаунд-гетерозигота c.1330G > C; c.511G > A (p. D444H; A171T) снижает активность биотинидазы на 52% и вместе с вариантами p.Cys33Phefs*36, p.Gln456His и p.Arg538Cys составляет 65% всех случаев НБ [9, 10]. Для определения тактики и последующей интерпретации результатов молекулярно-генетических исследований необходим прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный [50, 72, 74].

- Рекомендовано: молекулярно-генетическое исследование вариантов нуклеотидной последовательности ДНК в гене HLCS всем пациентам с нормальной активностью фермента биотинидазы, но с биохимическими изменениями, характерными для НСГ, с целью подтверждения диагноза на молекулярно-генетическом уровне [12].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Одним из частых вариантов является c.1522C > T (p.Arg508Trp; p.R508W), обнаруженный в Таиланде, Китае, Франции, Иране и США [11]. В Японии превалируют патогенные варианты c.710T4C (p.Leu237Pro) и c.780delG (p.G261VfsX20) [12], а в Китае - c.1088T > A (V363D) [13]. Для определения тактики и последующей интерпретации результатов молекулярно-генетических исследований необходим прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный [50, 72, 74].

- Рекомендовано: общий (клинический) анализ крови развернутый пациентам с клиническими признаками, характерными для НБ и НСГ, с целью выявления нейтропении, тромбоцитопении, панцитопении, анемии [58, 59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Исследование проводится при первичной диагностике и в динамическом наблюдении.

- Рекомендовано: обнаружение кетоновых тел в моче пациентам с клиническими признаками, характерными для НБ и НСГ, с целью своевременной коррекции терапии при подозрении на развитие метаболического криза [58].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: лабораторными предвестниками развития метаболического криза являются тенденция к метаболическому ацидозу с дефицитом оснований.

- Рекомендовано: исследование уровня водородных ионов (рН) крови, исследование уровня буферных веществ в крови пациентам с диагнозом НБ и НСГ с целью своевременной коррекции терапии при подозрении на развитие метаболического криза [75, 76].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: кратность проведения анализов зависит от состояния пациента.

- Рекомендовано: исследование уровня глюкозы, аммиака, молочной кислоты в крови пациентам с клиническими признаками, характерными для НБ и НСГ, и при подозрении на метаболический ацидоз с целью диагностики и своевременной коррекции терапии [58].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано: анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка, общего билирубина, свободного и связанного билирубина, мочевины, креатинина, калия, натрия в крови; определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы в крови) всем пациентам с клиническими признаками, характерными для НБ и НСГ, с целью выявления поражения печени [58, 60 - 62].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).