Заявление о компенсации в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха и обратно (Форма к вариантам 4 - 30)

Форма к вариантам 4 - 30

См. данную форму в MS-Word.

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

Заявление

о компенсации в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха и обратно

1.
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета
принадлежность к гражданству
проживающий (проживающая) в Российской Федерации:
адрес места жительства

адрес места пребывания

адрес места фактического проживания

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения

2. Представитель (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства

адрес места пребывания

адрес места фактического проживания

адрес организации в пределах места нахождения организации

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. N 4520-1 "О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях" прошу предоставить мне компенсацию в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда по территории Российской Федерации к месту отдыха и обратно в сумме ________ руб. __ коп.

Место отдыха

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, поселка, иного населенного пункта)

Маршрут следования к месту отдыха и обратно

К заявлению прилагаю:

N п/п	Проездные документы, документы о стоимости проезда (при необходимости), иные документы	Стоимость проезда (руб. коп.)
1
2
3
4
5

Уведомлен (уведомлена) о возможном отказе в предоставлении компенсации; частичной компенсации фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда по территории Российской Федерации к месту отдыха и обратно при несоблюдении нормативно определенных условий предоставления компенсации; предоставлении для оплаты документов по расходам, нс предусмотренным установленным требованиям; использовании документов, оформленных не должным образом.
Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявления и в период проезда к месту отдыха и обратно и (или) пребывания в месте отдыха не работаю по трудовому договору или по договору гражданско-правового характера, предметом которого являются выполнение работ и оказание услуг, не осуществляю иную деятельность, в период которой лицо подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации".
Прошу осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
	на адрес электронной почты

	(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
	на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

	(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

Дата	Подпись заявителя	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Данные о заявителе соответствуют документу, удостоверяющему личность		Подпись работника территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации
Регистрационный номер заявления ______________	Дата приема заявления
	____________________ (число, месяц, год)	___________________________ (расшифровка подписи)

Заявление о компенсации в виде предоставления проездных документов, обеспечивающих проезд к месту отдыха и обратно (Форма к вариантам 1 - 3) Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о компенсации в виде предоставления проездных документов, обеспечивающих проезд к месту отдыха и обратно (Форма к вариантам 31 - 33)