Приказ Министра обороны РФ от 16.05.2025 N 310 "Об определении Порядка возмещения военнослужащим Вооруженных Сил Российской Федерации, гражданам, уволенным с военной службы, и членам их семей (близким родственникам), имеющим право на проезд и перевоз...

Приложение N 4. Заявление о возмещении расходов по проезду в медицинскую (военно-медицинскую) организацию, в санаторно-курортную организацию, к месту организованного отдыха (Рекомендуемый образец)

Приложение N 4

к Порядку возмещения военнослужащим,

гражданам, уволенным с военной службы,

и членам их семей (близким родственникам),

имеющим право на проезд и перевоз личного

имущества на безвозмездной основе,

расходов по проезду и перевозу личного

имущества, произведенных ими за свой счет

Рекомендуемый образец

Военному комиссару

_________________________________

(наименование субъекта

Российской Федерации)

_________________________________

от ______________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) заявителя)

________________________________,

проживающего по адресу: _________

_________________________________

Телефон: ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении расходов по проезду в медицинскую

(военно-медицинскую) организацию, в санаторно-курортную

организацию, к месту организованного отдыха

Прошу возместить мне расходы в сумме __________________ руб. ____ коп.,

связанные с проездом (проставить отметку в соответствующем квадрате):

┌─┐

│ │ в медицинскую (военно-медицинскую) организацию на лечение в

└─┘

стационарных условиях и обратно

┌─┐

│ │ в санаторно-курортную организацию и обратно

└─┘

┌─┐

│ │ к месту организованного отдыха (дом отдыха, база отдыха, пансионат,

└─┘

детский оздоровительный лагерь, туристская база) и обратно

___________________________________________________________________________

(наименование и адрес места, куда осуществлен проезд)

Проезд совершен по маршруту: __________________________________________

(даты и маршруты проезда)

Лица, совершившие проезд: _____________________________________________

(фамилии, имена, отчества (при наличии)

___________________________________________________________________________

лиц, совершивших проезд, их родственная связь)

Перечень расходов по проезду

Сумма расходов, руб. коп.

Итого

Возмещение расходов по проезду прошу произвести по следующим

реквизитам:

номер счета ___________________________________________________________

наименование банка ____________________________________________________

корреспондентский счет банка __________________________________________

Банковский идентификационный код (БИК) ________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________

Код причины постановки на учет (КПП) __________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. _______________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

Расписку-уведомление получил __________________________________________

(дата, подпись, фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для возмещения расходов по проезду и (или) перевозу личного имущества Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для возмещения расходов по проезду в медицинскую (военно-медицинскую) организацию, в санаторно-курортную организацию, к месту организованного отдыха