Заявление о возмещении расходов на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (Форма к вариантам 9 - 12)

о возмещении расходов на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Сведения о страхователе:

полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем: __________________________________________________________________________;

регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (далее - территориальный орган Фонда): ____________________________________________;

код подчиненности:

.

В соответствии со статьей 18 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" прошу возместить произведенные в 20__ году расходы на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами,

в сумме: ________________ руб. ________________ коп. в пределах разрешенной суммы согласно приказу.

Наименование территориального органа Фонда

;

дата приказа:

;

номер приказа:

;

путем перечисления в кредитную организацию:

наименование банка:

;

счет N:

;

БИК:

;

лицевой счет организации, который открыт в органах Федерального казначейства в соответствии с законодательством Российской Федерации: ______________________;

код бюджетной классификации:

;

ОКТМО:

.

К заявлению прилагаю документы, подтверждающие фактически произведенные расходы:

1)

;

2)

.

Решение о возмещении расходов (либо об отказе в возмещении расходов) прошу вручить (направить) (нужное отметить):

на личном приеме: да, нет;

с использованием средств почтовой связи: да, нет;

в электронной форме с использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг" (при условии подачи заявления в электронной форме посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг"): да, нет.

Руководитель страхователя:

подпись:

;

фамилия, имя, отчество (при наличии):

;

главный бухгалтер (при наличии):

подпись:

;

фамилия, имя, отчество (при наличии):

.

Уполномоченный представитель страхователя:

;

подпись:

;

фамилия, имя, отчество (при наличии):

;

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя страхователя: ________________________________;

дата подписания: __.____________.____ г.

место печати страхователя (при наличии):

.

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя): ___________________________________________________________.