Приложение 2. Заявление на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1 сроком действия до одного года для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд, закупок отдельными видами юридических лиц (Форма заявления)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1

сроком действия до одного года для целей осуществления закупок

для обеспечения государственных и муниципальных нужд, закупок

отдельными видами юридических лиц

Наименование производителя ____________________________________________

__________________________________________________________________________.

(почтовый адрес, местонахождение, телефон/факс, для физических лиц - ФИО,

место жительства, телефон/факс)

Регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц

или индивидуальных предпринимателей ______________________________________.

ИНН/КПП __________________________________________________________________.

Просим выдать на основании Годового акта экспертизы

_______________________ сертификат о происхождении товара формы СТ-1 сроком

(номер и дата выдачи)

___________________________ для целей осуществления закупки для обеспечения

(указывается срок не более

одного года)

государственных и муниципальных нужд, закупки отдельными видами юридических

лиц.

Наименование товара, номер регистрационного удостоверения, выданного

Минздравом России/Росздравнадзором и количество товара - объекта(ов)

закупки

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Код(ы) классификации товара - объекта(ов) закупки по ОКПД 2 ОК 034-2014

(КПЕС 2008) ________________, производимого ______________________________.

(наименование производителя)

Настоящим гарантируем достоверность сведений, указанных в настоящем

заявлении и приложенных к нему документах.

Настоящим гарантируем, что в течение срока действия сертификата о

происхождении товара формы СТ-1 не будет изменена технология производства

указанного в нем товара(ов), а также поставщики и/или стоимостные условия

поставки иностранных материалов (сырья) и комплектующих, используемых в его

производстве. Если в течение срока действия сертификата такие изменения

произойдут, обязуемся незамедлительно письменно уведомить об этом

___________________________________________.

(наименование уполномоченной ТПП)

Контактное лицо: Ф.И.О. ___________________, номер контактного телефона

___________________; адрес электронной почты _____________________________.

Корреспонденцию просим направлять по адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ранее представленные в _____________________________________ документы:

(наименование уполномоченной ТПП)

Настоящим подтверждаем, что в ранее представленные документы изменения

и дополнения не вносились.

Дополнительная информация ____________________________________________.

К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи документов

на _____ страницах.