3.2 Медикаментозная терапия

- Всем пациентам для медикаментозного лечения острого пиелонефрита рекомендуется назначение антибактериальной терапии [22 - 28].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Пациентам с вторичным (обструктивным) острым пиелонефритом антибактериальную терапию рекомендуется начинать только после устранения обструкции и восстановления адекватного оттока мочи из почки для повышения эффективности лечения [15, 22 - 28, 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при остром пиелонефрите успех напрямую зависит от эмпирического подбора антибактериального лечения.

Выбор препарата должен определяться:

-- спектром и чувствительностью штаммов этиологических уропатогенов;

-- эффективностью их применения по конкретным показаниям в клинических исследованиях;

-- переносимостью и нежелательными реакциями;

-- стоимостью;

-- доступностью.

- До получения результатов микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы всем пациентам с острым пиелонефритом рекомендуется проведение эмпирической антибактериальной терапии для достижения максимальной эффективности лечения [22 - 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам после выполнения микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам рекомендуется подбор адекватной антибактериальной терапии острого пиелонефрита с коррекцией эмпирической терапии для достижения максимальной эффективности лечения [12, 24 - 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациентам для лечения острого неосложненного пиелонефрита нетяжелого течения в качестве терапии первой линии пероральное назначение фторхинолонов (левофлоксацин**, ципрофлоксацин**) на срок 7 - 10 дней как препаратов выбора, если уровень резистентности E. coli к ним в данном регионе составляет < 10%, с целью достижения максимального терапевтического эффекта [22, 30, 31, 44, 50].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется при невозможности приема препаратов per os, неэффективности терапии, наличии у пациента факторов риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя парентеральное введение антибиотиков с целью достижения максимального терапевтического эффекта. [15, 23, 29 - 31, 41, 42, 44, 60].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: К препаратам для в/в введения при остром необструктивном пиелонефрите относятся фторхинолоны (левофлоксацин**, ципрофлоксацин**), аминогликозиды (гентамицин**, амикацин** в сочетании с ампициллином**) или цефалоспорины первого-четвертого поколений (цефтриаксон**, цефепим**, цефтазидим + [авибактам]**) (Приложение А3 п. 2). При увеличении суточной дозы фторхинолонов курс лечения может быть сокращен до 5 дней. Увеличение числа штаммов E. coli, резистентной к фторхинолонам, ограничивает в настоящее время эмпирическое применение препаратов этой группы. Необходимо помнить, что фторхинолоны противопоказаны при беременности.

- Рекомендуется при улучшении состояния пациентов после 72 часов парентеральной антибактериальной терапии острого неосложненного пиелонефрита перевод на пероральную терапию тем же антибактериальным препаратом системного действия (или препаратом из той же группы) с целью достижения максимального терапевтического эффекта [15, 22, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- При наличии аллергии и других противопоказаний к применению препаратов группы фторхинолонов рекомендуется назначение пероральных цефалоспоринов третьего поколения с целью достижения максимального терапевтического эффекта [15, 27 - 29, 42, 50, 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: вместе с тем исследования показали только их эквивалентную клиническую, но не микробиологическую эффективность по сравнению с ципрофлоксацином**.

- В регионах с высоким уровнем распространения фторхинолон-резистентных и продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС) штаммов E. coli (> 10%), рекомендуется начальная эмпирическая терапия аминогликозидами или карбапенемами до получения данных бактериологического исследования о чувствительности к другим антибактериальным препаратам системного действия с целью достижения максимального терапевтического эффекта [15, 16, 26 - 28, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: это необходимо для исключения наличия осложняющих факторов и проведения парентеральной антибактериальной терапии. После улучшения состояния пациента возможен дальнейший пероральный прием антибактериальных препаратов системного действия (ступенчатая терапия).

Данные по антибактериальной терапии при остром неосложненном пиелонефрите нетяжелого и тяжелого течения представлены в Приложении А3, таб. 1, 2.

- При любой выраженности ХПН не рекомендуется применение нефротоксичных антибиотиков - аминогликозидов и антибиотиков гликопептидной структуры для повышения безопасности лечения снижения риска развития побочных эффектов [14 - 16] 50, 58, 60,62.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

- При остром пиелонефрите у иммунокомпрометированных пациентов рекомендуется применение схем антибактериальной терапии с максимально широким спектром действия, не метаболизирующихся в организме и имеющих почечный путь выведения - фторхинолоны (особенно офлоксацин** и левофлоксацин**), аминогликозиды, цефалоспорины первого-четвертого поколений (кроме цефотаксима**, цефтриаксона** и цефоперазона) с целью достижения максимального терапевтического эффекта и повышения безопасности лечения [16, 26, 28, 32 - 34, 61].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: острый пиелонефрит у иммунокомпрометированных пациентов (включая ВИЧ-инфицированных пациентов, а также у "внутривенных" наркоманов) часто обусловлен редкими и нехарактерными возбудителями, особенно грамположительными. Также следует учитывать, что препараты антиретровирусной терапии, назначаемые для подавления репликации ВИЧ, достаточно токсичны и обладают большим количеством лекарственных взаимодействий, что обуславливает выбор антибактериальной терапии.

- Пациентам с острым пиелонефритом, вызванным госпитальными полирезистентными штаммами, рекомендуется назначение цефтазидима** в режиме монотерапии или в сочетании с амикацином** с целью достижения максимального терапевтического эффекта и повышения безопасности лечения [15, 24 - 28]. 56

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- При неэффективности эмпирической стартовой терапии (при получении результатов, указывающих на лекарственную устойчивость возбудителя к ранее назначенной эмпирической антибактериальной терапии) рекомендуется назначение препаратов резерва из группы карбапенемов (кроме эртапенема**) с целью достижения максимального терапевтического эффекта и профилактики антибиотикорезистентности [15, 24, 27, 28, 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пиперациллин + [тазобактам] рекомендуется для лечения пациентов с острым пиелонефритом, в моче которых выявлены уропатогены, продуцирующие БЛРС, с целью достижения максимального терапевтического эффекта [41,42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: препарат продолжает проявлять высокую активность в отношении энтеробактерий, включая продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра, и может являться альтернативой карбапенемам.

- При неэффективности карбапенемов в лечении пациентов с острым пиелонефритом, рекомендуется комбинация цефтазидим + [авибактам]** с целью достижения максимальной эффективности лечения [23, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: в клинической практике острый пиелонефрит, вызванного госпитальными полирезистентными штаммами, в большинстве случаев является следствием длительного пребывания в стационаре, ошибочной антибактериальной профилактики или неадекватной функции дренажей после вмешательства на органах мочеполовой системы. Одной из причин неэффективности карбапенемов может быть продукция уропатогенами карбапенемаз. Комбинация цефтазидим + [авибактам]** обладает доказанной высокой эффективностью [28].

- При выявлении нейтропении на фоне уросепсиса у пациентов с острым пиелонефритом рекомендуется назначение цефтазидима** или препарата из группы карбапенемов с ванкомицином** в связи с возможным наличием Enterococcus spp. для эрадикации возбудителя [15, 16, 24, 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: данное состояние является жизнеугрожающей ситуацией. Принципиально опасна возможность наличия госпитальных полирезистентных штаммов.

- Пациентам с сохраняющимися выраженными симптомами пиелонефрита в течение 3 суток или при рецидиве заболевания в течение 2-х недель, рекомендуется выполнение повторного бактериологического исследования мочи и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам для определения тактики антибактериальной терапии [15, 18, 27, 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется при отсутствии положительной клинико-лабораторной динамики в лечении острого пиелонефрита выполнение пациентам повторного УЗИ почек, КТ почек с целью выявления осложняющих факторов и уточнения анатомо-функционального состояния почек [18, 21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- При отсутствии анатомо-функциональных изменений мочевыводящих путей у пациентов с сохраняющимися выраженными симптомами пиелонефрита в течение 3 суток или при рецидиве заболевания в течение 2-х недель рекомендуется назначение альтернативной терапии, основанной на результатах микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы для эрадикации возбудителя [15, 27, 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: возможно, это связано с тем, что инфекционный агент не был чувствителен к применявшемуся антибиотику.

- У всех пациентов с рецидивом заболевания, вызванного тем же самым уропатогеном рекомендуется исключить наличие осложняющих факторов для определения дальнейшей тактики лечения [15, 16, 24, 27, 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)