3.3 Оперативное лечение

Основными принципами лечения являются: своевременное восстановление уродинамики мочевых путей, адекватная эмпирическая антимикробная терапия и устранение (по возможности) осложняющих факторов (камней, катетеров, дренажей и т.д.)

- При тяжелом состоянии пациента с острым пиелонефритом (лихорадка > 38°, озноб, одышка, гипотония) рекомендуется экстренная госпитализация для обследования, выявления осложняющих факторов, дренирования мочевых путей и возможного оперативного лечения [15, 27, 28, 35, 36, 45, 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам с острым вторичным пиелонефритом рекомендуется провести экстренное дренирование почки: установку внутреннего стента для восстановления пассажа мочи [11, 15, 27, 28, 35,36, 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Данная манипуляция необходима в качестве неотложной помощи с целью восстановления пассажа мочи или как одно из основных лечебных мероприятий при крайне тяжелом общем состоянии больного и невозможности проведения оперативного лечения.

- При невозможности установки стента пациентам с острым вторичным пиелонефритом рекомендуется выполнение чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) для возможности длительного дренирования почек [35, 36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: нередко данный вид оперативного вмешательства считают методом выбора у мужчин в связи с опасностью трансуретральных манипуляций. ЧПНС, так же, как и установка внутреннего стента, дает возможность избежать открытой операции у пациентов острым калькулезным пиелонефритом, позволяет купировать приступ заболевания и через некоторое время (3 - 4 нед.) после проведения адекватной предоперационной подготовки удалить камень с помощью малоинвазивных методов Дистанционная нефролитотрипсия или дистанционная уретеролитотрипсия, эндоскопические, лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции) [51].

- Рекомендуется всем пациентам с острым вторичным (осложненным) пиелонефритом активную антимикробную терапию начинать только после устранения обструкции мочевыводящих путей для повышения эффективности лечения [15, 24, 27, 28, 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Данные по антибактериальной терапии при остром осложненном пиелонефрите тяжелого течения представлены в Приложении А3, таб. 3, 4. Проводить эмпирическое лечение осложненного острого пиелонефрита фторхинолонами пациентам, находящимся в урологическом отделении, или получавшим препараты этой группы в течение последних шести месяцев не рекомендуется.

- Рекомендуется всем пациентам с осложненной госпитальной инфекцией мочевыводящих путей (ИМП) при наличии гнойного пиелонефрита с развитием септических состояний антибактериальное лечение проводить в зависимости от результатов микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы для повышения эффективности лечения и профилактики рецидивов [15, 24, 27, 28, 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Открытое оперативное лечение рекомендуется пациентам с острым пиелонефритом в стадии гнойного воспаления, невозможности дренирования почки малоинвазивными методами независимо от причины, отрицательной динамики на фоне адекватной антибактериальной терапии и функционирующей нефростомы для повышения эффективности лечения [35 - 37, 53 - 55]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Объем открытой операции может включать:

-- люмботомия;

-- ревизия почки;

-- декапсуляция почки;

-- вскрытие гнойных очагов;

-- нефротомия и нефростомия

- При выполнении открытой операции пациентам с острым пиелонефритом рекомендуется удаление конкрементов из почки и из верхней трети мочеточника при наличии возможности (если это существенно не увеличивает объем вмешательства) для повышения эффективности лечения и профилактики рецидивов [15, 27, 28, 35 - 37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Выполнение нефрэктомии (лапароскопическая нефрэктомия A16.28.004.001; роботассистированная нефрэктомия A16.28.004.003) рекомендуется при наличии гнойного разрушения более 2/3 почечной паренхимы, признаков тромбоза почечных сосудов, множественных сливных карбункулах почки, гнойного пиелонефрита нефункционирующей почки, гнойного пиелонефрита у пациента в крайне тяжелом состоянии (по причине гнойной интоксикации, токсического шока, декомпенсации сопутствующих заболеваний), эмфизематозном пиелонефрите для устранения источника инфекции [15, 27, 28, 37, 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)