Лечение пациентов ОНПЛ, в том числе и детского возраста, не относящейся к вышеперечисленным группам

- Рекомендуется проводить лечение пациентов с ОНПЛ, не относящейся к вышеперечисленным группам, препаратами и режимами, перечисленными в таблицах 2 и 3, в соответствии с гистологическим видом опухоли [48, 49].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: В связи с низкой чувствительностью таких опухолей к терапии предпочтение отдается малотоксичным режимам. Выбор препаратов основывается на предположении о наиболее частом расположении источника ОНПЛ в органах желудочно-кишечного тракта и легких. Использование полихимиотерапии (таблица 2, 3) оправданно только у пациентов в удовлетворительном состоянии с агрессивно протекающим заболеванием. При наличии у пациентов метастатического поражения костей показано применение бифосфонатов или деносумаба** для профилактики осложнений со стороны костной ткани [19, 35, 36, 39].

При множественных метастазах в кости (3 и более очагов), сопровождающихся болевым синдромом, подтвержденных данными сцинтиграфии с туморотропными РФП в режиме "все тело" с рентгенологическим контролем подозрительных участков или верифицированных при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии костей всего тела или магнитно-резонансная томография костной ткани (одна область), эксперты советуют рассмотреть возможность и необходимость проведения радионуклидной терапии остеотропными РПФ [39].

У пациентов ОНПЛ с метастазами в костный мозг, подтвержденным цитологическим исследованием мазка костного мозга (миелограмма) и ECOG не более 2 (приложение Г), рассмотреть возможность проведения противоопухолевого лекарственного лечения (монохимиотерапия #паклитакселом** или антрациклинами (L01DB: Антрациклины и родственные соединения) или аналогами пиримидина (фторпиримидинами), еженедельные режимы #паклитаксела** или антрациклинов, гормонотерапия, таргетная терапия) в условиях круглосуточного стационара с обеспечением необходимого объема поддерживающей терапии. Для пациентов ECOG 3 и более (приложение Г) - паллиативная помощь по месту жительства. Решение принимается консилиумом врачей.

Таблица 2. Возможные режимы терапии пациентов аденокарциномой неясной первичной локализации [30, 50].

--------------------------------

<1> Режим химиотерапии ассоциируется с высоким риском (> 20%) развития фебрильной нейтропении, в связи с чем необходима первичная профилактика Г-КСФ для взрослых (эмпэгфилграстим** 7,5 мг п/к через 24 - 72 часа после окончания химиотерапии или филграстим** в дозе 0,5 млн ЕД/кг в сутки мкг ежедневно подкожно согласно протоколам клинических рекомендаций по профилактике фебрильной нейтропении [80, 81]).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии для терапии пациентов аденокарциномой неясной первичной локализации:

<2> Возможны альтернативные варианты назначения цисплатина** в данной схеме терапии, включая разделение дозы на 1 и 8 дни в равных долях.

<4> Назначение колониестимулирующего фактора с 9 до 15 дни.

<5> Возможно отказаться от болюсного введения фторурацила**.

<6> Только при наличии MSI-H в опухолевой ткани, определенной описанными выше методами. Во второй или последующих линиях лечения.

<7> При наличии PD-L TPS³ 1% в опухолевой ткани, определенной описанными выше методами. Во второй или последующих линиях лечения.

<8> Назначение данного режима показано пациентам с ECOG 0-1, возрасте до 65 лет и предполагаемой первичной локализацией опухоли в органах ЖКТ.

Для схемы GP возможно использовать другие модификации [30], для пациентов с нерезектабельными или метастатическими солидными опухолями с положительной мутацией BRAF V600E, которые прогрессировали после предшествующего лечения и не имеют эффективных альтернативных вариантов лечения, возможно рассмотреть при наличии BRAF V600E мутации: комбинацию #Дабрафиниб** 150 мг 2 раза в день + #Трамитиниб 2 мг в день каждые 4 недели [63].

Только при метастатических солидных опухолях со слиянием гена рецептора нейротрофической тирозинкиназы (NTRK) когда отсутствуют эффективные альтернативные методы лечения, возможно рассмотреть: #энтректиниб 600 мг внутрь 1 раз в день каждые 4 недели или #ларотректиниб (для взрослых) 100 мг внутрь два раза в день каждые 4 недели [64, 83].

При наличии TMB-H ( 10 mut/Mb) #Пембролизумаб** 200 мг в/в 1 раз каждые 3 недели [65].

При наличии TMB ( 7.75 mut/Mb) #Ниволумаб** 240 мг в/в 1 раз каждые 2 недели [66].

При наличии гиперэкспресии Her2-neu (+++) в опухолевой ткани, определенной описанными выше методами, показан #Трастузумаб-дерукстекан 5,4 мг в/в 1 раз в 21 день, во второй или последующих линиях лечения [67].

Таблица 3. Возможные режимы терапии пациентов плоскоклеточным раком неясной первичной локализации [30, 50].

--------------------------------

<1> Рассмотреть назначение Г-КСФ согласно протоколам клинических рекомендаций по профилактике фебрильной нейтропении [31, 32].

<1> Режим химиотерапии ассоциируется с высоким риском (> 20%) развития фебрильной нейтропении, в связи с чем необходима первичная профилактика Г-КСФ (эмпэгфилграстим** 7,5 мг п/к через 24 - 72 часа после окончания химиотерапии или филграстим** в дозе 0,5 млн ЕД/кг в сутки мкг ежедневно подкожно согласно протоколам клинических рекомендаций по профилактике фебрильной нейтропении [80, 81])

Комментарии для терапии пациентов плоскоклеточным раком неясной первичной локализации:

<3> Возможно отказаться от болюсного введения фторурацила**.

<5> Только при наличии MSI-H в опухолевой ткани, определенной описанными выше методами. Во второй или последующих линиях терапии.

<6> Только при наличии PD-L TPS³ 1% в опухолевой ткани, определенной описанными выше методами. Во второй или последующих линиях терапии.

<7> Возможно рассматривать назначение данных режимов без кальция фолината**.

Для схемы GP возможно использовать другие модификации [30], для пациентов с нерезектабельными или метастатическими солидными опухолями с положительной мутацией BRAF V600E, которые прогрессировали после предшествующего лечения и не имеют эффективных альтернативных вариантов лечения, возможно рассмотреть при наличии BRAF V600E мутации: комбинацию #Дабрафиниб** 150 мг 2 раза в день + #Трамитиниб 2 мг в день каждые 4 недели [63].

Только при метастатических солидных опухолях со слиянием гена рецептора нейротрофической тирозинкиназы (NTRK) когда отсутствуют эффективные альтернативные методы лечения, возможно рассмотреть: #энтректиниб 600 мг внутрь 1 раз в день каждые 4 недели или #ларотректиниб (для взрослых) 100 мг внутрь два раза в день каждые 4 недели [64, 83]

При наличии TMB-H ( 10 mut/Mb) #Пембролизумаб 200 мг в/в 1 раз каждые 3 недели [65].

При наличии TMB ( 7.75 mut/Mb) #Ниволумаб 240 мг в/в 1 раз каждые 2 недели [66].