Протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению, пересмотру категории годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации на момент увольнения со службы в органах внутренних дел Российской Федерации (Форма N 13)

Протокол от __________________ N ____

(дата заседания)

заседания военно-врачебной комиссии _________________________

(наименование комиссии)

по определению, пересмотру (нужное подчеркнуть) категории

годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации

на момент увольнения со службы в органах внутренних дел

Российской Федерации

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Должность ______________________________________________________________

4. Специальное звание _____________________________________________________

5. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации с _________________

(месяц, год)

по _______________, в других федеральных органах исполнительной власти

(месяц, год)

(федеральных государственных органах) _____________________________________

(указать каких)

служил с ______________ по ______________

(месяц, год) (месяц, год)

6. Служба в органах внутренних дел Российской Федерации с _________________

(месяц, год)

по ______________

(месяц, год)

7. Основание освидетельствования (направление на медицинское

освидетельствование, заявление гражданина, иное): _________________________

8. Рассмотрены документы __________________________________________________

(перечислить документы с указанием их даты, номера)

9. Установлено ____________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), год

рождения, специальное звание освидетельствуемого)

проходил службу в органах внутренних дел Российской Федерации (военную,

приравненную службу) ______________________________________________________

(указать периоды прохождения военной, приравненной

__________________________________________________________________________,

службы, службы в органах внутренних дел Российской Федерации,

причину увольнения)

в том числе в условиях льготного исчисления выслуги лет для назначения

пенсии 1 месяц службы за три месяца __________________________________, что

(перечислить периоды)

подтверждается ____________________________________________________________

(указать документ)

___________________________________________________________________________

(указать время, обстоятельства получения увечий (ранений, травм, контузий)

___________________________________________________________________________

и возникновения заболеваний (со ссылкой на документы, их подтверждающие),

___________________________________________________________________________

нахождение на лечении в медицинских организациях и выявленные

___________________________________________________________________________

патологические изменения, установленный диагноз, проводимое лечение;

___________________________________________________________________________

сведения о медицинском освидетельствовании: наименование военно-врачебной

комиссии, дату, номер заключения, прочую информацию, имеющую значение

для вынесения экспертного заключения)

10. Мнение специалиста и обоснование заключения военно-врачебной комиссии

по рассматриваемому вопросу _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач-специалист ________________________________________________

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

11. Результаты голосования членов комиссии: "за" - _____, "против" - _____.

Особое мнение членов комиссии, голосовавших против ________________________

12. Заключение военно-врачебной комиссии:

___________________________________________________________________________

(указать специальное звание гражданина на момент увольнения со службы

в органах внутренних дел Российской Федерации, фамилию, имя, отчество

(при наличии), год рождения)

по диагнозу _______________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений

все установленные диагнозы)

___________________________________________________________________________

(указать формулировку заключения о причинной связи увечий (ранений, травм,

___________________________________________________________________________

контузий) заболеваний, при наличии нескольких формулировок после каждого

___________________________________________________________________________

заключения о причинной связи указывается категория годности соответствии

___________________________________________________________________________

со статьями расписания болезней, действовавшего на момент

увольнения гражданина)

на основании ______________________________________________________________

(перечислить применяемые статьи, графы расписания болезней

___________________________________________________________________________

и таблиц дополнительных требований, действовавших на момент увольнения

___________________________________________________________________________

освидетельствуемого со службы в органах внутренних дел Российской

___________________________________________________________________________

Федерации, с указанием нормативного правового акта, которым они были

___________________________________________________________________________

утверждены, и соответствующие им формулировки заключения о категории

___________________________________________________________________________

годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

заключение о годности к службе в замещаемой на момент увольнения

должности, должностях, в которых возможно было продолжение службы

без ущерба для состояния здоровья)

на момент увольнения из органов внутренних дел Российской Федерации

_________________________

(дата увольнения)

Примечание ________________________________________________________________

(при необходимости указать отмену (частичную или полную)

ранее вынесенного заключения)

Председатель комиссии _______________________________

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)

М.П.

Члены комиссии: _____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

_____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

_____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

13. Приложение к протоколу заседания ______________________________________

(указать наименование военно-врачебной

комиссии)

от ________ на ___ листах (по количеству оригиналов или копий рассмотренных

документов).

14. Заключение ____________________________________________________________

(указать наименование военно-врачебной комиссии)

от _______________ N ____ отправлено ______________________________.

Документы подшиты в дело N ___ том ____ стр. _________ за ____ год.

Секретарь комиссии ________________________________________________________

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией

на основании ______________________________________________________________

(указать документ, послуживший основанием для проведения проверки

обоснованности заключения военно-врачебной комиссии)

___________________________________________________________________________

(указать "утверждено", "не утверждено", "заключение отменить", "направить

на контрольное обследование и (или) повторное освидетельствование

в (наименование военно-врачебной комиссии)")

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

М.П. Председатель комиссии ___________________________________

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)

Почтовый адрес комиссии ___________________________________________________