Справка (Форма N 14)

Бланк

военно-врачебной комиссии

Справка

от __________ N ____

(дата)

Заключение военно-врачебной комиссии:

___________________________________________________________________________

(указать специальное звание гражданина на момент увольнения, фамилию, имя,

отчество (при наличии), год рождения)

по диагнозу _______________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений все

установленные диагнозы)

___________________________________________________________________________

(указать формулировку заключения о причинной связи увечий

(ранений, травм, контузий), заболеваний)

на основании ______________________________________________________________

(перечислить применяемые статьи, графы расписания болезней

и таблиц дополнительных требований, действовавших на момент увольнения

освидетельствуемого со службы, с указанием нормативного

правового акта, которым они были утверждены)

___________________________________________________________________________

(указать заключение о категории годности к службе в органах внутренних дел

Российской Федерации в формулировке действовавшего на момент увольнения

нормативного правового акта, степени ограничения, заключение о годности

к службе в замещаемой на момент увольнения должности, должностях,

в которых возможно было бы продолжение службы без ущерба

для состояния здоровья)

на момент увольнения из органов внутренних дел Российской Федерации

___________________.

(дата увольнения)

Примечание ________________________________________________________________

(при необходимости указать на отмену (частичную или полную)

ранее вынесенного заключения и основание для отмены)

Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии от ________ N ____.

М.П.

Председатель комиссии _____________________________

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией

на основании ______________________________________________________________

(указать документ, послуживший основанием для проведения проверки

обоснованности заключения военно-врачебной комиссии)

___________________________________________________________________________

(указать "утверждено", "не утверждено", "заключение отменить", "направить

на контрольное обследование и (или) повторное освидетельствование

в (наименование военно-врачебной комиссии)")

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

М.П. Председатель комиссии _____________________________

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)

Почтовый адрес комиссии ___________________________________________________