Направление на дополнительное обследование (Форма N 5)

___________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

НАПРАВЛЕНИЕ

на дополнительное обследование

В _________________________________________________________________________

наименование медицинской организации

Гражданин _________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

Направляется на ___________________________________________________________

наименование и цель обследования

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

Результаты необходимо представить в срок до _______________________________

М.П.

"__" __________ 20 г. Врач ___________________________________

(дата выдачи) (подпись, инициалы, фамилия)

С направлением на обследование для уточнения диагноза согласен.

О необходимости повторной явки на военно-врачебную комиссию для

вынесения заключения извещен.

___________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) освидетельствуемого,

дата получения направления)