Приложение N 3. Представление на присвоение почетных спортивных званий "заслуженный мастер спорта России" и "заслуженный тренер России"

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

НА ПРИСВОЕНИЕ ПОЧЕТНОГО СПОРТИВНОГО ЗВАНИЯ (указать)

Фото, 2 штуки

(3 x 4 см)

СВЕДЕНИЯ О ВЫПОЛНЕНИИ УСЛОВИЙ ПРИСВОЕНИЯ ПОЧЕТНОГО СПОРТИВНОГО ЗВАНИЯ

Дата поступления в Министерство спорта Российской Федерации

день

месяц

год

ВИД СПОРТА

Дата и место проведения спортивного соревнования

Номер спортивного соревнования, включенного в Единый календарный план межрегиональных, всероссийских и международных физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий

Наименование и статус спортивного соревнования

Результат спортсмена(-ов) с указанием Ф.И.О. (при наличии) и (или) спортивной сборной команды, наименование и номер-код спортивной дисциплины

день

месяц

год

Фамилия

Имя

Отчество

(при наличии)

Дата рождения

день

месяц

год

Субъект Российской Федерации

Город, муниципальное образование

Адрес (место жительства)

Место работы, должность

Ф.И.О. (при наличии) тренера(-ов), подготовившего спортсмена

Квалификационная категория тренера

Предыдущее спортивное звание

дата и номер приказа

Стаж в отрасли

лет

ЦСП, федеральный орган, организация или региональная спортивная федерация

Орган исполнительной власти

Решение Федерации (протокол N ________ от ________) место печати

Руководитель (Ф.И.О.)

подпись

дата

Руководитель

Ф.И.О. (при наличии)

Руководитель

Ф.И.О. (при наличии)

Ответственный исполнитель (Ф.И.О.)

подпись

дата

дата

день

месяц

год

дата

день

месяц

год

Подпись ответственного лица

дата