Приказ СК России от 05.09.2012 N 58 (ред. от 04.03.2024) "О порядке организации обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций"...

Приложение N 1. Акт установления причинной связи гибели (смерти), причинения телесных повреждений или иного вреда здоровью сотрудника Следственного комитета Российской Федерации в связи с исполнением служебных обязанностей (рекомендуемый образец)

Приложение N 1

к Инструкции о порядке организации

обязательного государственного

личного страхования сотрудников

Следственного комитета Российской

Федерации, оформления документов

и выплаты страховых сумм

и компенсаций

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа СК России от 04.03.2024 N 30)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемый образец)

УТВЕРЖДАЮ

(должность, специальное звание руководителя

следственного органа Следственного комитета)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

"__" ______________ 20__ г.

Акт

установления причинной связи гибели (смерти), причинения телесных повреждений или иного вреда здоровью сотрудника Следственного комитета Российской Федерации в связи с исполнением служебных обязанностей

1. Дата и время гибели (смерти) либо получения телесных повреждений или иного вреда здоровью сотрудника Следственного комитета

(число, месяц, год и время происшествия)

2. Следственный орган Следственного комитета, сотрудником которого является (являлся) пострадавший

(наименование, адрес в пределах места нахождения,

ведомственная и отраслевая принадлежность/Общероссийский классификатор видов экономической деятельности)

Наименование подразделения

3. Лица, проводившие определение случая гибели (смерти) сотрудника либо телесных повреждений или иного вреда здоровью, полученных сотрудником в связи с исполнением служебных обязанностей:

1.

(должность, специальное звание, фамилия, инициалы)

2.

3.

4.

5.

4. Сведения о погибшем (умершем) сотруднике либо сотруднике, получившем телесные повреждения или иной вред здоровью:

фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________

пол (мужской, женский) ____________________________________________________

дата рождения ____________________________________________________________

специальное звание ________________________________________________________

должность ________________________________________________________________

период (стаж) нахождения в должности, когда произошел несчастный случай __________________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

5. Обстоятельству смерти (гибели) сотрудника либо причинения сотруднику телесных повреждений или иного вреда здоровью.

(нужное подчеркнуть)

(изложение обстоятельств, предшествовавших смерти (гибели) сотрудника либо причинения

сотруднику телесных повреждений или иного вреда здоровью в связи с исполнением

служебных обязанностей; описание событий и действий пострадавшего и других лиц,

связанных с несчастным случаем; другие сведения,

установленные в ходе расследования)

6. Характер полученных повреждений (медицинское заключение о тяжести вреда здоровью)

7. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

(нет; да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением

по результатам освидетельствования)

8. Очевидцы происшествия

(фамилия, инициалы,

постоянное место жительства, домашний и/или мобильный телефон)

9. Указать постановление органов дознания или предварительного следствия либо приговор суда или судебное постановление, либо иные установленные законодательством Российской Федерации документы:

10. Заключение комиссии:

(указывается причинная связь либо отсутствие связи гибели (смерти)

сотрудника Следственного комитета, причиненных ему телесных повреждений или иного вреда здоровью

в связи с исполнением служебных обязанностей в формулировках, предусмотренных пунктом 18 Инструкции)

Председатель комиссии

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

VI. Учет, отчетность и контроль за выплатами страховых сумм и ежемесячных компенсаций Приложение N 2. Заявление (рекомендуемый образец)