Основания к представлению

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, чин (при наличии) атамана или иного должностного лица хуторского, станичного или городского казачьего общества, членом которого является представляемый к присвоению чина гражданин)

(подпись атамана или иного должностного лица хуторского, станичного или городского казачьего общества)

(инициалы, фамилия атамана или иного должностного лица хуторского, станичного или городского казачьего общества)

"__" ______________ ____ г.

(должность, чин (при наличии) атамана или иного должностного лица районного (юртового) казачьего общества, в состав которого входит первичное казачье общество)

(подпись атамана или иного должностного лица районного (юртового) казачьего общества)

(инициалы, фамилия атамана или иного должностного лица районного (юртового) казачьего общества)

"__" ______________ ____ г.

(должность, чин (при наличии) атамана или иного должностного лица окружного (отдельского) казачьего общества, в состав которого входит районное казачье общество)

(подпись атамана или иного должностного лица окружного (отдельского) казачьего общества)

(инициалы, фамилия атамана или иного должностного лица окружного (отдельского) казачьего общества)

"__" ______________ ____ г.

(должность, чин (при наличии) атамана или иного должностного лица войскового казачьего общества, в состав которого входит окружного (отдельского) казачье общество)

(подпись атамана или иного должностного лица войскового казачьего общества)

(инициалы, фамилия атамана или иного должностного лица войскового казачьего общества)

"__" ______________ ____ г.

(должность, чин (при наличии) лица, вносящего представление)

(подпись лица, вносящего представление)

(инициалы, фамилия лица, вносящего представление)

"__" ______________ ____ г.

С представлением ознакомлен:

(инициалы, фамилия и подпись представляемого)

"__" ______________ ____ г.