Приложение N 3. Представление к награждению Почетным знаком "За заслуги в развитии физической культуры и спорта" (Форма)

Представление

к награждению Почетным знаком "За заслуги

в развитии физической культуры и спорта"

1. Фамилия _________ Имя ___________ Отчество (при наличии) _______________

2. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

(вид документа), (серия, номер),

(кем, когда выдан)

3. Должность, место работы ________________________________________________

(наименование организации с указанием

организационно-правовой формы и должности)

4. Дата рождения __________________________________________________________

5. Место рождения _________________________________________________________

(республика, край, область, город, район, поселок, село)

6. Образование ____________________________________________________________

(наименование образовательной организации, год окончания)

7. Какими государственными наградами награжден(а) и год награждения _______

8. Какими ведомственными наградами, наградами и (или) поощрениями субъекта

Российской Федерации награжден(а) и год награждения _______________________

9. Ученая степень, звание (при наличии) ___________________________________

10. Адрес места жительства ________________________________________________

11. Общий стаж работы ____________________

(лет, месяцев)

Стаж работы в отрасли ____________________

(лет, месяцев)

Стаж работы в организации ________________

(лет, месяцев)

12. Трудовая деятельность с указанием дат поступления и ухода, должности и

названия организации

13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению _______________________________________________________________

Кандидатура ___________________________________________ рекомендована общим

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

собранием трудового коллектива, коллегией _________________________________

(дата обсуждения, протокола)

Руководитель организации Председатель собрания (коллегии)

_____________________________________ _____________________________________

(подпись) (подпись)

_____________________________________ _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П. (при наличии) "__" __________ г. М.П. (при наличии) "__" __________ г.

Руководитель органа исполнительной Высшее должностное лицо субъекта

власти субъекта Российской Федерации Российской Федерации

в области физической культуры и спорта

______________________________________ ____________________________________

(подпись) (подпись)

______________________________________ ____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П. (при наличии) "__" _________ г. М.П. (при наличии) "__" ________ г.

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

иной отраслевой принадлежности

(при необходимости)

______________________________________

(подпись)

______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П. (при наличии) "__" _________ г.