Месяц, год и количество дополнительных выходных дней, фактически предоставленных

Месяц, год и количество дополнительных выходных дней, фактически предоставленных <**>:

Месяц

Год

Количество дней

Средний дневной заработок

руб.

коп.

руб.

коп.

Количество предоставленных дополнительных выходных дней:

Суммарное количество рабочих часов, которые приходились на предоставленные

дополнительные выходные дни:

--------------------------------

<*> Заполняются в случае направления заявления в электронном виде.

<**> Заполняются при предоставлении четырех дополнительных выходных дней.