Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

НА УЧАСТИЕ В "_______________________" ПО ПЭЙНТБОЛУ

ЧР, КР, ВС, ЧФО, ПФО

Название команды

Организация

Контактный тел/факс

N

Фамилия, имя, отчество

Число, месяц, год рождения

Адрес:

Паспорт или свидетельство о рождении

Спортивный разряд, дата выполнения

Виза врача

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Допуск врача __________________ МП

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта

(подпись)

Руководитель региональной спортивной федерации

(подпись)

Дата заполнения: "__" ____________ 20__ г.

М.П.