Страница 03

Страница

0

3

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Дом (владение)

Корпус (строение)

Квартира (офис)

6

Контактный телефон

7

Электронная почта

8

Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

Мною подтверждается, что представленные сведения достоверны.

Мне известно, что представление недостоверных сведений о прекращении осуществления вида деятельности, установленного статьей 4 Закона N 255-ФЗ, и (или) о прекращении получения от иностранных источников денежных средств, иного имущества, организационно-методической, научно-технической помощи, помощи в иных формах является основанием для отказа в исключении из реестра иностранных агентов.

"__" _____________ 20__ г.

(подпись)

--------------------------------

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2022, N 29, ст. 5222. Далее - Закон N 255-ФЗ.