ПРОТОКОЛ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ОПЕРАЦИИ)

Сведения о пациенте:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

Дата рождения: "__" __________ 20__ г.

Дата и время начала оперативного вмешательства (операции):

"__" __________ 20__ г. ___ час. ___ мин.

Дата и время окончания оперативного вмешательства (операции):

"__" __________ 20__ г. ___ час. ___ мин.

Продолжительность оперативного вмешательства (операции): __ час. __ мин.

Наименование оперативного вмешательства (операции): _______________________

Код согласно номенклатуре медицинских услуг: ______________________________

Диагноз до оперативного вмешательства (операции):

Основное заболевание ______________________________________________________

Осложнения основного заболевания __________________________________________

Внешняя причина при травмах, отравлениях __________________________________

Сопутствующие заболевания _________________________________________________

Дополнительные сведения о заболевании _____________________________________

___________________________________________________________________________

Премедикация (наименование лекарственных препаратов, лекарственная форма,

дозировка, способ введения):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Группа крови _____ резус-принадлежность _____ антиген K1 системы Kell _____

иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии) ________________

Степень риска оперативного вмешательства (операции): ______________________

План оперативного вмешательства (операции): _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Описание оперативного вмешательства (операции): ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Осложнения, возникшие в ходе оперативного вмешательства (операции): _______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Использование медицинских изделий (оборудования) (эндоскопическое,

лазерное, криогенное, рентгеновское, иное): _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подсчет операционного материала: инструменты ___________ салфетки _________

Кровопотеря во время оперативного вмешательства (операции), мл. ___________

Вид анестезиологического пособия: _________________________________________

Диагноз после оперативного вмешательства (операции):

Основное заболевание ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Внешняя причина при травмах, отравлениях __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения о заболевании _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Имплантированные медицинские изделия: _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Назначения: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Операционный материал, взятый для проведения морфологического исследования:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Операционный материал направлен: __________________________________________

___________________________________________________________________________

Персонал, участвующий при проведении оперативного вмешательства (операции)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись):

состав оперирующей бригады:

оперирующий врач ________________________________________________________

ассистирующий врач ______________________________________________________

операционная медицинская сестра _________________________________________

состав бригады анестезиологии-реанимации:

врач-анестезиолог-реаниматолог __________________________________________

медицинская сестра-анестезист ___________________________________________