2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется визометрия (A02.26.004) без коррекции, в имеющихся очках и с оптимальной коррекцией у пациентов с ММД или высоким риском ее развития с целью оценки остроты зрения [2, 79, 80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: стандартным методом является оценка остроты зрения с помощью таблиц или проектора для проверки остроты зрения. Следует учитывать, что при поражениях макулы оценка показателя в десятичной системе или системе Снеллена уступают по информативности данным шкалы ETDRS, обладающей большей чувствительностью.

- Рекомендуется рефрактометрия (A03.26.008) в естественных условиях путем определения рефракции с помощью набора пробных линз (A02.26.013) и/или авторефрактометрии с узким зрачком (A12.26.016) и/или скиаскопии (A02.26.014) пациентам с ММД или высоким риском ее развития с целью определения динамической рефракции глаза, выявления и мониторинга миопии [2, 80 - 83].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: субъективное исследование рефракции предполагает определение наименьшей отрицательной линзы, с которой достигается максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) [2, 80].

- Рекомендуется объективная рефрактометрия (A03.26.008) в условиях циклоплегии, вызванной инстилляцией в конъюнктивальную полость препарата из группы S01FA: Антихолинергические средства, методом авторефрактометрии, скиаскопии (A02.26.014) и/или субъективное определение рефракции с помощью набора пробных линз (A02.26.013) пациентам с ММД или высоким риском ее развития и подозрением на прогрессирование миопической рефракции с целью определения и мониторинга статической рефракции глаза и степени миопии [2, 80 - 83].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: 0,5 - 1% тропикамид** вызывает менее глубокую циклоплегию, чем 1% циклопентолат [84, 85].

- Рекомендуется биомикроскопия глаза (A03.26.001) (передний отдел, стекловидное тело) пациентам с ММД или высоким риском ее развития при диагностике заболевания, динамическом наблюдении (прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный, B01.029.002) и контроле за лечением с целью оценки состояния сред и структур глаза [86, 87];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется биомикроскопия глазного дна (A03.26.018) и/или офтальмоскопия (A02.26.003) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием препарата из группы S01FA: Антихолинергические средства или офтальмологических заболеваний средств диагностики (комбинация лекарственных средств из групп S01FA: Антихолинергические средства и S01FB: Симпатомиметики, кроме противоглаукомных препаратов)) всем пациентам с ММД или высоким риском ее развития при диагностике заболевания, динамическом наблюдении (прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный, B01.029.002) и контроле за лечением с целью выявления изменений на глазном дне, оценки их тяжести, мониторинга и выбора оптимальной тактики ведения [66, 67, 86, 87].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется ультразвуковая биометрия глаза (A04.26.004) или оптическая биометрия глаза (A05.26.007) с определением ПЗО, поперечного диаметра глаза пациентам с ММД или высоким риском ее развития и подозрением на прогрессирование миопической рефракции с целью диагностики и контроля за течением (скоростью прогрессирования) близорукости [86, 88 - 92].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: с помощью аппарата ультразвукового диагностического или биометра оптического проводят оценку ПЗО. Определение ПЗО рекомендуется в качестве основного метода исследования. Определение поперечного диаметра рекомендуются в качестве дополнительного метода исследования.

Длина ПЗО >= 26 мм ассоциирована с повышенным риском снижения зрения и должна вызывать настороженность [41].

Удлинение оси глаза при близорукости высокой степени у взрослых пациентов может продолжается, а факторами риска более выраженного прироста показателя являются женский пол, возраст менее 40 лет, длина ПЗО >= 28,15 мм, МКОЗ < 0,05, наличие миопической макулопатии и предшествующая хориоидальная неоваскуляризация [46].

Необходимость и частота проведения ультразвуковой биометрии глаза или оптической биометрии глаза определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания.

- Рекомендуется ультразвуковое исследование глазного яблока (A04.26.002) пациентам с ММД или высоким риском ее развития с подозрением на наличие изменений со стороны оболочек глаза и/или стекловидного тела с целью выявления задней стафиломы склеры, проявлений МТМ, оценки состояния сред и оболочек глаза (включая случаи недостаточной прозрачности оптических сред) [86, 87, 92].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: основными методами являются двухмерная (B-сканирование) и одномерная (A-сканирование) эхография [93].

Необходимость и частота проведения ультразвукового исследования глазного яблока определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания.

- Рекомендуется биомикрофотография глазного дна с использованием фундус-камеры (A03.26.005.001) (при наличии технической возможности; при необходимости - в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием препарата из группы S01F Мидриатические и циклоплегические средства) всем пациентам с ММД или высоким риском ее развития при диагностике заболевания, динамическом наблюдении (прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный, B01.029.002) и контроле за лечением с целью объективизации лечебно-диагностического процесса [34, 66, 67, 94].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: необходимость и частота биомикрофотографирования глазного дна с использованием фундус-камеры определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания. Целесообразно выполнение ультраширокоугольной фоторегистрации глазного дна [34, 66, 67, 95].

- Рекомендуется исследование глазного дна на аутофлюоресценцию (A03.26.022) (при наличии технических возможностей) пациентам с подозрением на поражение ретинального пигментного эпителия при диагностике заболевания, динамическом наблюдении (прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный, B01.029.002) и контроле за лечением с целью выявления и мониторинга динамики заболевания [96].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: необходимость и частота проведения исследования глазного дна на аутофлюоресценцию определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания. У пациентов с мХНВ через 1 год после ее выявления следует периодически проводить исследование глазного дна на аутофлюоресценцию для выявления мХНВ-ассоциированной макулярной атрофии [96].

- Рекомендуется флюоресцентная ангиография глаза (ФАГ, A03.26.006) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием препарата из группы S01F Мидриатические и циклоплегические средства) пациентам с ММД или высоким риском ее развития в случае необходимости уточнения наличия и/или степени активности мХНВ (при наличии технических возможностей) при диагностике заболевания, динамическом наблюдении (прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный, B01.029.002) и контроле за лечением с целью дифференциальной диагностики заболевания, уточнения наличия ХНВ, выявления дополнительных критериев ее активности и принятия решения о тактике лечения [66, 67, 98, 99].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: необходимость и частота ФАГ определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания; в отдельных случаях рекомендуется проведение ФАГ через 1 месяц после начала анти-VEGF-терапии: исчезновение просачивания красителя является более ранним и точным маркером снижения активности мХНВ, чем признаки, выявляемые с помощью ОКТ или ОКТ-ангиографии [98].

- Рекомендуется ангиография глазного дна с индоцианином зеленым (ИЗАГ, A06.26.008) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием препарата из группы S01FA: Антихолинергические средства или офтальмологических заболеваний средств диагностики (комбинация лекарственных средств из группы S01F Мидриатические и циклоплегические средства) пациентам с ММД или высоким риском ее развития в случае необходимости уточнения наличия и/или степени активности мХНВ (при наличии технических возможностей) при диагностике заболевания, динамическом наблюдении (прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный, B01.029.002) и контроле за лечением с целью дифференциальной диагностики заболевания, уточнения наличия ХНВ, выявления дополнительных критериев ее активности и принятия решения о тактике лечения [72, 99, 100].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: необходимость и частота ИЗАГ определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания; метод может быть более чувствительным для выявления мХНВ, поскольку просачивание из сосудов при патологической миопии обычно менее заметно, чем при возрастной макулярной дегенерации, и его можно пропустить при выполнении ФАГ.

- Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (A03.26.019, оно же - оптическая когерентная томография, ОКТ) (при наличии технических возможностей) пациентам с ММД или высоким риском ее развития при диагностике заболевания, динамическом наблюдении (прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный, B01.029.002) и контроле за лечением не реже 1 раза в 12 месяцев с целью выявления изменений глазного дна, признаков активности мХНВ, определения тактики ведения пациента, оценки результатов лечения [97].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (A03.26.019, оно же - оптическая когерентная томография, ОКТ) (при наличии технических возможностей) пациентам с ММД при появлении новых жалоб или изменении симптомов [97].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при оценке активности мХНВ, определении показаний к лечению интравитреальным введением лекарственного средства, препятствующего новообразованию сосудов, следует оценивать количественные и качественные параметры томограммы; пациентам с впервые выявленным диагнозом, начинающие анти-VEGF терапию, целесообразно проводить ОКТ ежемесячно в течение первых 3 месяцев, а затем каждые 2 - 3 месяца, при отсутствии рецидивов в течение года, возможно еще больше увеличить интервал: частота наблюдения после первого года лечения - каждые 6 месяцев. Проведение внеочередного обследования целесообразно при появлении новых жалоб или изменении симптомов [97].

ОКТ является основным методом диагностики и мониторинга МТМ. Минимальная кратность проведения исследований составляет 1 раз 12 месяцев при миопическом макулошизисе, 1 раз в 6 месяцев при ламеллярном МР и 1 раз в 3 месяца при сквозном МР с высокими зрительными функциями. Она определена исходя из рекомендаций [17], учитывающих, что среднее время развития следующей стадии МТМ постепенно уменьшается и составляет соответственно 20 месяцев от стадии 1 до стадии 2, 12 месяцев от стадии 2 к стадии 3 и 3 месяца от стадии 3 к стадии 4. Решение об оптимальной кратности мониторинга принимает лечащий врач, учитывая особенности каждого конкретного клинического случая. Пациент должен быть проинформирован о симптомах, требующих обращения за неотложной помощью.

- Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора в режиме ангиографии (оно же - оптическая когерентная томография в режиме ангиографии, ОКТ-А) (при наличии технических возможностей) пациентам с ММД или высоким риском ее развития в диагностически сложных случаях с целью подтверждения наличия мХНВ и/или оценки ее активности, на этапе диагностики, в ходе регулярного динамического наблюдения (прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный, B01.029.002) и контроля за лечением с целью морфометрической оценки мХНВ, сосудистых мальформаций с учетом сегментации структур глазного дна [101].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: необходимость и частота ОКТ-А определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания; целесообразно проведение ОКТ-А через 1 месяц после начала анти-VEGF-терапии (при отсутствии возможности выполнения ФАГ) для оценки активности мХНВ (уменьшение мХНВ по данным ОКТ-А является хорошим маркером, показывающим эффективность лечения, однако кровоток, обнаруженный с помощью ОКТ-А, имеет тенденцию сохраняться после того, как мХНВ становится неактивной и даже в ее атрофической стадии) [97].

- Рекомендуется офтальмотонометрия (A02.26.015) пациентам с ММД или высоким риском ее развития с целью выявления и мониторинга сопутствующих патологических изменений [66, 102].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: для измерения внутриглазного давления проводят: тонометрию по Маклакову (под местной анестезией); пневмотонометрию (используют для скрининга); импрессионную тонометрию с помощью офтальмотонометров типа I-care, тонометрию по Гольдману (под местной анестезией); пальпаторное ориентировочное измерение (при неосуществимости перечисленных выше методов).

- Рекомендуется периметрия статическая (A02.26.005) и компьютерная периметрия (A03.26.020) (при наличии технических возможностей) пациентам с ММД или высоким риском ее развития в случае необходимости углубленного анализа функциональных нарушений при диагностике заболевания, динамическом наблюдении (прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный, B01.029.002) и контроле за лечением с целью оценки световой чувствительности, дефектов поля зрения [2, 88].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при миопии менее 5,0 дптр (с астигматизмом не выше 3,0 дптр) периметрию проводят без коррекции, более 5,0 дптр - с меньшей коррекцией, чем для дали (учитывают влияние на поле зрения очковой оправы).

При выявлении отклонений от нормы может потребоваться консультация специалиста по глаукоме, так как риск развития первичной открытоугольной глаукомы повышен, а оценка параметров диска зрительного нерва зачастую затруднена [68]. В настоящее время описана и продолжает изучаться так называемая "глаукомоподобная оптическая нейропатия, связанная с близорукостью", проявляющаяся утратой нейроретинального ободка и увеличением экскавации на глазах с высокой степенью миопии при нормальном значениях офтальмотонуса [61].

Необходимость и частота компьютерной периметрии определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания.

- Рекомендуется электроретинография (A05.26.001) (при наличии технических возможностей) пациентам с ММД или высоким риском ее развития в случае необходимости углубленного анализа функциональных нарушений с целью оценки электрической активности сетчатки [103].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: необходимость и частота электроретинографии определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания.

- Рекомендуется флюорография легких (A06.09.006) или флюорография легких цифровая (A06.09.006.001) пациентам с ММД на этапе подготовки к интравитреальному введению лекарственных препаратов либо госпитализации с иной целью с кратностью в соответствии с действующими нормативными документами федерального, регионального и локального уровней для оценки общего статуса, выявления сопутствующих заболеваний и возможных противопоказаний к данным видам лечения, минимизирования риска осложнений [75 - 78].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется регистрация электрокардиограммы (A05.10.006) с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрографических данных пациентам с ММД на этапе подготовки к интравитреальному введению лекарственных препаратов либо госпитализации с иной целью с кратностью в соответствии с действующими нормативными документами федерального, регионального и локального уровней для оценки общего статуса, выявления сопутствующих заболеваний и возможных противопоказаний к данным видам лечения, минимизирования риска осложнений [75 - 78].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)