Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в

(наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

от команды

(Субъект Российской Федерации)

N п/п

Фамилия Имя

Дата рождения (дд/мм/гггг)

Спортивный разряд

Принадлежность к физкультурно-спортивной организации

Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача

1

2

3

4

5

6

7

8

Всего в настоящей заявке

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта

_________ /

__________ /

Допущено

________

человек

(прописью)

Врач _________ /

подпись

__________ /

расшифровка подписи

М.П.

подпись

расшифровка подписи

Руководитель региональной спортивной федерации

_________ /

__________ /

М.П.

медицинского учреждения

М.П.

врача

М.П.

подпись

расшифровка подписи

Представитель команды

_________ /

__________ /

подпись

расшифровка подписи