Приложение 39.1. Заявка на оказание услуги по участию представителя перевозчика по просьбе грузополучателя в проверке состояния грузов, их массы, количества мест в случаях своевременной доставки грузов без признаков недостачи, повреждения, порчи или хищения, а также проверке представителем перевозчика по просьбе грузоотправителя проведения отдельных грузовых операций с выходом на грузовой фронт до завершения погрузки (Форма)

Заявка N ________

на оказание услуги по участию представителя перевозчика

по просьбе грузополучателя в проверке состояния грузов,

их массы, количества мест в случаях своевременной доставки

грузов без признаков недостачи, повреждения, порчи

или хищения, а также проверке представителем перевозчика

по просьбе грузоотправителя проведения отдельных грузовых

операций с выходом на грузовой фронт до завершения погрузки

1. Наименование организации (Заявителя)/ОКПО: _____________________________

2. Контактные данные организации (Заявителя): _____________________________

(указываются контактные номера телефонов, факса, адрес электронной почты,

ФИО контактного лица)

3. Станция оказания Услуги: _______________________________________________

4. Железная дорога оказания Услуги ________________________________________

5. Место оказания услуги (N пути станции, наименование пути необщего

пользования): _____________________________________________________________

6. Дата и время оказания услуги ___________________________________________

7. N вагона _______________________________________________________________

8. N отправки _____________________________________________________________

9. Наименование груза _____________________________________________________

10. Масса по документу ____________________________________________________

11. Количество мест по документу __________________________________________

12. Род подвижного состава ________________________________________________

13. Запрашиваемая услуга:

проверка состояния груза _____________________________________

проверка массы груза _________________________________________

проверка количества мест _____________________________________

выход представителя перевозчика до завершения погрузочно-выгрузочных

операций Клиентом ______________________________

14. Доставка к месту оказания услуги транспортом Клиента (да/нет) _________

15. Дата заполнения заявки ____________ г.

Заявитель:

_________________________________ _______________ _________________________

(должность) (подпись) (И.О.Фамилия)

Согласовано/Не согласовано ОАО "РЖД": (должность ответственного работника

станции, дата)

Причины отклонения: _______