Приложение 44.1. Заявка на предоставление локомотива при затребовании его с другой железнодорожной станции, а также на выполнение маневровой работы локомотива, не совмещенной во времени с подачей и уборкой вагонов (Форма)

Заявка N ______

на предоставление локомотива при затребовании его с другой

железнодорожной станции, а также на выполнение маневровой

работы локомотива, не совмещенной во времени с подачей

и уборкой вагонов

1. Дата заполнения Заявки _____.____.____ г.

2. Наименование организации (Клиента): _____________________.

3. Контактные данные организации (Клиента)/ОКПО:

4. Цель на предоставление локомотива: ___________________________

(для выбора:

- перестановка вагона с одного места погрузки (выгрузки) на другое;

- перестановка вагонов на весы и под дозировку;

- уборка вагонов после взвешивания и дозировки;

- осуществление погрузки или выгрузки груза локомотивом, принадлежащем организации федерального железнодорожного транспорта (п. 2.7.1 Тарифного руководства N 3).

5. Предполагаемая дата предоставления локомотива: ____._____.______ г.

6. Необходимость затребования локомотива с другой железнодорожной станции ________ (да/нет).

7. Станция оказания Услуги: ___________________________.

8. Железная дорога оказания Услуги: ____________________.

9. Место оказания услуги: _______ (железнодорожный путь необщего пользования/железнодорожный путь общего пользования).

10. Договор на подачу и уборку вагонов/на эксплуатацию железнодорожного пути необщего пользования/об организации работы по обеспечению перевалки грузов в морском порту/договор, предусмотренный частью 2 статьи 56 Устава, N ____ от ______.______.______ г. (в случае оказания услуги на железнодорожном пути необщего пользования).

11. Заявка на оказание услуг, связанных с организацией работы по погрузке (выгрузке) грузов на местах общего пользования силами клиента N ____ от ______.______.______ г. (в случае оказания услуги на местах общего пользования).

12. Железнодорожный путь необщего пользования, на который требуется подать локомотив для производства маневровой работы, не совмещенной во времени с подачей и уборкой вагонов: ________________.

13. Железнодорожный путь общего пользования, на который требуется предоставить локомотив для производства маневровой работы, не совмещенной во времени с подачей и уборкой вагонов ___________________.

14. Планируемое время работы локомотива _________.

Клиент:

_________/____ /__________

(подпись/ФИО/должность)

Работник Д/ДЦС

_________/____ /__________

(подпись/ФИО/должность)

Причина отказа _____________________________________________________

(для выбора:

- отсутствие локомотива на предполагаемую дату оказания Услуги;

- техническая неисправность локомотива;

- прочие)