4.2 Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь

В соответствии с Федеральным законом N 323-ФЗ специализированная медицинская помощь, включающая в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию, оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Субъект Российской Федерации устанавливает в территориальной программе отдельные нормативы объема для специализированной медицинской помощи, оказываемой как в стационарных условиях, так и в условиях дневного стационара, раздельно по источникам финансового обеспечения, которые с учетом фактической потребности в специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи и реальной возможности предоставления ее в условиях дневного стационара (наличие в медицинской организации соответствующей материально-технической базы, в том числе специального медицинского оборудования, внедрения современных специальных методов диагностики и лечения, сложных медицинских технологий, соответствующей профессиональной подготовки медицинского персонала, а также территориально удаленности от места постоянного проживания и транспортной (пешей) доступности медицинской организации для населения) могут быть обоснованно выше или ниже средних нормативов Программы.

4.2.1. Для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях устанавливаются территориальные дифференцированные нормативы случаев госпитализации (законченных случаев лечения в стационарных условиях) раздельно по уровням медицинских организаций.

Рекомендуемые показатели числа случаев госпитализации, средней длительности пребывания одного пациента в медицинской организации в стационарных условиях (дней) и числа койко-дней (круглосуточного пребывания) на 1000 жителей/застрахованных лиц по профилям медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 г. N 555н "Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи" (зарегистрировано в Минюсте России 4 июня 2012 г. N 24440) (далее - приказ Минздравсоцразвития России N 555н) представлены в приложении 11 к настоящим разъяснениям.

При планировании объема специализированной медицинской помощи следует учитывать возможность ее оказания в медицинских организациях как на территории страхования, так и вне территории страхования согласно приложению 12 к настоящим разъяснениям.

Если половозрастная структура населения (застрахованных лиц) в субъекте Российской Федерации отличается от среднероссийской, в территориальной программе необходимо скорректировать объем медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, в разрезе отдельных профилей с помощью поправочных коэффициентов, учитывающих в том числе особенности возрастного состава населения субъекта Российской Федерации.

Поправочные коэффициенты рассчитываются путем деления удельного веса (в % или долях единицы) численности детей и взрослых в структуре населения субъекта Российской Федерации на соответствующие показатели по Российской Федерации.

Например, если в структуре застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации дети составляют 19,5% и взрослые 80,5%, то поправочные коэффициенты составят: 0,9155 для детского (19,5 / 21,2 = 0,9198) и 1,0229 для взрослого населения (80,5 / 78,8 = 1,0216).

Справочно: в структуре застрахованных лиц в Российской Федерации дети составляют - 21,2%, взрослые - 78,8% (для обоснования территориальной программы ОМС).

Скорректированное число случаев госпитализации определяется как отношение скорректированного числа койко-дней к средней длительности пребывания одного пациента в медицинской организации в стационарных условиях.

Пример расчета, скорректированного с учетом поправочных коэффициентов числа койко-дней, представлен в таблице 1.

Таблица 1

Пример коррекции объема медицинской помощи, оказываемой

в стационарных условиях по профилю "кардиология", в субъекте

Российской Федерации

Скорректированное число случаев госпитализации по профилю "кардиология" составляет: 106,628 / 10,8 = 9,87 случая госпитализации на 1000 застрахованных.

В субъекте Российской Федерации может применяться более детальная группировка населения (застрахованных лиц) по возрастным группам.

Корректировка объема медицинской помощи проводится также с учетом заболеваемости населения субъекта Российской Федерации с использованием как отчетных данных, так и результатов специальных исследований. По данным медицинской статистики за предыдущий год анализируются состав пациентов, получивших медицинскую помощь в стационарных условиях, и число проведенных ими койко-дней в разрезе профилей медицинской помощи. В результате определяется объем медицинской помощи в стационарных условиях по профилям медицинской помощи в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России N 555н.

Объем медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, корректируется по каждому профилю медицинской помощи, затем путем суммирования определяются нормативы объема медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, в расчете на одного жителя/одно застрахованное лицо.

Установленные территориальной программой нормативы объема медицинской помощи в стационарных условиях могут быть обоснованно более высокими, чем соответствующие средние нормативы объема медицинской помощи, установленные Программой, с учетом уровня заболеваемости населения, демографических особенностей населения региона, климатических и географических особенностей региона, уровня транспортной доступности медицинских организаций, уровня развития транспортных путей постоянного действия, плотности населения в субъекте Российской Федерации и других факторов.

Планирование объема медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, в целях обеспечения ее доступности следует осуществлять с учетом более эффективного и рационального использования коечного фонда (перепрофилирования и реструктуризации коечного фонда, оптимизации показателей работы койки и др.), а не за счет необоснованного сокращения коек, в том числе развернутых на базе сельских участковых больниц.

4.2.2. В целях планирования специализированной медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, следует вести раздельный учет объема и финансового обеспечения медицинской помощи в условиях дневного стационара при оказании первичной специализированной медицинской помощи и специализированной медицинской помощи с учетом источников ее финансового обеспечения по профилям медицинской помощи, а также уровням медицинских организаций.

Специализированная медицинская помощь, оказываемая в дневном стационаре, являющемся структурным подразделением преимущественно круглосуточных стационаров, а также в ЦАОП и диспансерах включает в том числе проведение врачами-специалистами оперативных вмешательств и лечение заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий.

Приложением N 2 к Программе определены средние нормативы объема и финансовых затрат на единицу объема специализированной медицинской помощи больным с вирусным гепатитом C, оказываемой медицинскими организациями (за исключением федеральных медицинских организаций) в условиях дневного стационара за счет средств ОМС на 2024 - 2026 годы, в соответствии с которыми субъекты Российской Федерации устанавливают в территориальных программах ОМС соответствующие территориальные нормативы.

При этом указанные территориальные нормативы должны быть установлены при обязательном условии сохранения объема финансового обеспечения лечения хронического вирусного гепатита C в дневном стационаре на уровне не ниже показателей 2023 года, с учетом реальной потребности, обусловленной региональными особенностями, в том числе уровнем и структурой заболеваемости хроническим вирусным гепатитом C, половозрастной структурой населения, долей сельского населения, транспортной доступностью медицинских организаций, плотностью населения, а также климато-географическими особенностями региона

Субъект Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом N 323-ФЗ вправе устанавливать в территориальной программе уже с 2024 года отдельные нормативы для специализированной медицинской помощи, оказываемой как в стационарных условиях, так и в условиях дневного стационара раздельно по источникам финансового обеспечения.

Установленные в территориальной программе отдельных нормативы объема и финансовых затрат для специализированной медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, указываются раздельно по источникам финансового обеспечения в соответствующих строках раздела I. "Медицинская помощь, предоставляемая за счет консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации" и раздела III. "Медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС" таблицы, представленной в приложении 2 к настоящим разъяснениям.

4.2.3. Подушевые расходы на оказание специализированной медицинской помощи включают подушевые расходы на оказание медицинской помощи в стационарных условиях и подушевые расходы на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара.

Указанные подушевые расходы для медицинской помощи, оказываемой стационарно, рассчитываются как произведение соответствующего норматива финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и норматива объема медицинской помощи, для медицинской помощи в условиях дневного стационара - как произведение соответствующих расчетных показателей.

В рамках подушевых нормативов финансового обеспечения территориальной программы за счет бюджетных ассигнований соответствующего бюджета и средств ОМС субъект Российской Федерации может устанавливать дифференцированные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара с учетом особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, уровня и структуры заболеваемости населения, а также климатических и географических особенностей регионов.

4.2.4. Финансовое обеспечение оказания специализированной медицинской помощи включает расходы на оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и расходы на оказание специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара, указанные расходы рассчитываются раздельно по источникам финансового обеспечения территориальной программы государственных гарантий в соответствии со следующим алгоритмом:

а) в стационарных условиях:

- расчет планируемого (абсолютного) числа случаев госпитализации по профилям медицинской помощи как произведение соответствующего числа случаев госпитализации на численность жителей/застрахованных лиц;

- расчет расходов для выполнения планируемых объемов медицинской помощи как произведение размера финансовых затрат на один случай госпитализации по профилям медицинской помощи на планируемое (абсолютное) число случаев госпитализации;

- суммирование расходов.

Расходы на оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях также могут быть рассчитаны как произведение соответствующего показателя подушевых расходов на численность жителей/застрахованных лиц.

б) в условиях дневного стационара:

расчет расходов на оказание специализированной медицинской помощи определяется как произведение стоимости одного случая лечения в дневном стационаре при оказании специализированной медицинской помощи на планируемое абсолютное число случаев лечения.

Расходы на оказание специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара также могут быть рассчитаны как произведение соответствующего показателя подушевых расходов на численность жителей/застрахованных лиц.

На заключительном этапе осуществляется расчет и оценка доли расходов на оказание специализированной медицинской помощи (в том числе в стационарных условиях и в условиях дневного стационара), в общих расходах на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы в разрезе источников финансового обеспечения (бюджетные ассигнования соответствующих бюджетов и средства ОМС) и в целом по территориальной программе.

Территориальной программой ОМС устанавливаются дифференцированные нормативы объема медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара по профилю "онкология", которые могут быть обоснованно выше или ниже соответствующих средних нормативов, установленных Программой, с учетом реальной потребности, обусловленной региональными особенностями, в том числе уровнем и структурой заболеваемости злокачественными новообразованиями, долей пациентов со злокачественными новообразованиями, выявленными на ранних и поздних стадиях заболевания, половозрастной структурой населения, долей сельского населения, транспортной доступностью медицинских организаций, плотностью населения, а также климатогеографическими особенностями региона.

Нормативы объема медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по профилю "онкология" включают объемы медицинской помощи и финансовые затраты, оказываемые застрахованным лицам вне территории страхования, которые необходимо планировать и учитывать при формировании нормированного страхового запаса Территориального фонда.

В территориальной программе устанавливается перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, который включает в том числе препараты для проведения химиотерапии.

Средние нормативы объема и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по профилю "онкология", утвержденные Программой, включают случаи лечения пациентов (взрослые и дети) со злокачественными новообразованиями (C00 - C97), новообразованиями in situ (D00 - D09) и отдельными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (D45 - D47), в том числе в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП).

Другие случаи госпитализации пациента с диагнозами C00 - C97, D00 - D09 и D45 - D47 в диагностических целях с постановкой или подтверждением диагноза злокачественного новообразования, случаи лечения при злокачественных новообразованиях без специального противоопухолевого лечения, а также случаи лечения лучевых повреждений включаются в нормативы объема медицинской помощи по профилю "онкология" в случае, если госпитализация осуществлялась на специализированную койку по профилю "онкология" или "гематология" (в части лечения злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей) по заключению врачебного консилиума с участием врачей-онкологов и радиотерапевта или врача-гематолога для случаев соответствующего профиля.

Объемы медицинской помощи в диагностических целях с постановкой или подтверждением диагноза злокачественного новообразования с использованием позитронно-эмиссионной томографии (далее - ПЭТ КТ) планируются и осуществляются в амбулаторных условиях.

Лекарственное обеспечение данной категории пациентов осуществляется в соответствии с законодательными и иными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, в том числе за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов (с учетом норм, касающихся запрета на выписку рецептов на лекарственные препараты, которые в соответствии с инструкцией по медицинскому применению используются только в медицинских организациях, установленных приказом Минздрава России от 14 января 2019 г. N 4н "Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения" (зарегистрировано в Минюсте России 26 марта 2019 г. N 54173).

Программа включает в качестве приложения N 1 к ней перечень видов ВМП, который содержит, в том числе, методы лечения и источники ее финансового обеспечения (далее - Перечень видов ВМП).

Финансовое обеспечение оказания высокотехнологичной медицинской помощи по разделу I Перечня видов ВМП, содержащего виды ВМП, включенные в базовую программу, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам Территориальных фондов и осуществляется по нормативам финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленным Программой.

При установлении субъектами Российской Федерации средней стоимости единиц объема ВМП по группам видов (методов) согласно разделу II Перечня видов ВМП, не включенных в базовую программу, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет бюджетных ассигнований соответствующих и субсидий бюджетам субъектов Российской Федерации из федерального бюджета на софинансирование расходов, возникающих при оказании ВМП медицинскими организациями, подведомственными исполнительным органам субъектов Российской Федерации, субъекты Российской Федерации могут дифференцировать установленные Программой средние нормативы финансовых затрат на единицу объема ВМП по разделу II Перечня видов ВМП, с учетом особенностей организации и оказания ВМП в субъекте Российской Федерации, в том числе набора оказываемых видов и методов, оснащения медицинских организаций, наличия медицинского оборудования, квалификации медицинского персонала и других факторов.

При распределении объемов ВМП в рамках территориальной программы ОМС необходимо учитывать реальную потребность в оказании указанной медицинской помощи с учетом фактических показателей и потребности по профилям оказания медицинской помощи, являющимся основными причинами смертности, а также влияющими на увеличение продолжительности жизни, в частности по профилям "Сердечно-сосудистая хирургия", "Онкология", "Травматология и ортопедия".

Следует особое внимание уделить планированию объемов ВМП исходя из сложившейся структуры распределения госпитализаций за предыдущие периоды и прогнозируемой заболеваемостью, кроме того, необходимо обеспечить корректное планирование распределения объемов ВМП в разрезе медицинских организаций, учитывая оказание ВМП в медицинских организациях разной подведомственности и разной формы собственности.

Также необходимо учесть при распределении объемов ВМП в рамках территориальной программы ОМС изменения (по сравнению с 2023 годом) источников финансового обеспечения отдельных видов ВМП, предусмотренных приложением N 1 к Программе, предусматривающие перевод из раздела II Перечня видов ВМП (перечень видов ВМП, не включенной в базовую программу) в раздел I Перечня видов ВМП (перечень видов ВМП, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС) 23 методов ВМП по 6 профилям медицинской помощи (акушерство и гинекология, офтальмология, педиатрия, сердечно-сосудистая хирургия, травматология и ортопедия, урология).

При этом следует обеспечить своевременное внесение изменений в плановые показатели распределения объемов ВМП.

Кроме того, в норматив объема медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров по профилю "онкология", включены случаи госпитализации в диагностических целях с проведением биопсии и последующим проведением молекулярно-генетического исследования и/или патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала, в том числе с применением дополнительных методов окрасок (постановок реакций, определений). Случаи госпитализации в диагностических целях в рамках оказания медицинской помощи по иным профилям (в том числе по профилю "терапия") не включаются в нормативы, установленные по профилю "онкология".

В соответствии с Федеральным законом N 323-ФЗ и разделом VII. Программы, территориальная программа должна содержать в том числе условия пребывания в медицинских организациях при оказании медицинской помощи в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста 4 лет, а с ребенком старше указанного возраста - при наличии медицинских показаний (без взимания платы с указанных лиц за создание условий пребывания в стационарных условиях, в том числе за предоставление спального места и питания).

Также данная норма действует и в отношении: ребенка-инвалида, который в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выданной по результатам проведения медико-социальной экспертизы, имеет ограничения основных категорий жизнедеятельности человека второй и (или) третьей степеней выраженности (ограничения способности к самообслуживанию, и (или) самостоятельному передвижению, и (или) ориентации, и (или) общению, и (или) обучению, и (или) контролю своего поведения), - независимо от возраста ребенка-инвалида. Оплата осуществляется по коэффициенту сложности лечения пациента в соответствии с приложением 3 Программы и с учетом Методических рекомендаций.