Приложение N 5. Заявление о назначении (возобновлении выплаты) пенсии по случаю потери кормильца (Рекомендуемый образец)

Военному комиссару

________________________________________

(наименование муниципального образования

субъекта Российской Федерации)

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении (возобновлении выплаты) пенсии по случаю

потери кормильца

В соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г.

N 4468-I "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу

в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах

по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ,

учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной

гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской

Федерации, и их семей" прошу (указать нужное):

┌─┐

│ │ назначить мне пенсию по случаю потери кормильца за умершего

└─┘

___________________________________________________________________________

(указать степень родства и фамилию, имя, отчество (при наличии) умершего)

┌─┐

│ │ назначить мне пенсию по случаю потери кормильца за умершего

└─┘

___________________________________________________________________________

(указать степень родства и фамилию, имя, отчество (при наличии) умершего)

по уходу за _______________________________________________________________

(указать степень родства и фамилию, имя, отчество

(при наличии) ребенка)

┌─┐

│ │ возобновить мне выплату пенсии по случаю потери кормильца за

└─┘

умершего __________________________________________________________________

(указать степень родства к умершему и фамилию, имя, отчество

(при наличии) умершего)

┌─┐

│ │ возобновить мне выплату пенсии по случаю потери кормильца за

└─┘

умершего __________________________________________________________________

(указать степень родства и фамилию, имя, отчество (при наличии)

умершего)

по уходу за _______________________________________________________________

(указать степень родства и фамилию, имя, отчество

(при наличии) ребенка)